加速康复外科在脾切除贲门周围血管离断术治疗门脉高压症患者临床应用研究*

李亮亮，马金良，荚卫东，张传海，韩梅，李国芹

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）作为一种科学的治疗理念，是由丹麦外科医师Wilmore于2001年率先提出，其最终要意是通过围手术期采取各种有效的措施达到加速患者术后康复、缓解患者身体应激反应、缩短住院时间、减少术后并发症发生、降低住院费用[1]。近年来，加速康复外科受到国内外学者的广泛关注，其核心内容包括以最佳的围手术期疼痛管理，减轻应激反应对患者心理和机体的损伤、术后早期恢复自主饮食、早期下床活动等。现已证实，ERAS在胃肠道、食管和胰十二指肠切除术等相关外科领域的应用取得了良好的效果[2-4]。在胆道外科领域的广泛推广应用也体现了其优越性和可行性。国际上已相继发表了择期结肠手术、直肠和（或）盆腔手术、胰十二指肠切除术、胃切除术和肝切除术的ERAS指南或共识。国内普通外科领域亦先后发表了结直肠手术、肝胆胰外科术后和围术期管理等ERAS专家共识[5-7]。我科自2015年开始将ERAS理念应用于行脾切除联合贲门周围血管离断术治疗门脉高压症患者的临床治疗，取得了满意的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2015年6月～2017年6月我科收治的门脉高压症患者80例，纳入标准：临床诊断为肝硬化有上消化道出血、门脉高压症和脾功能亢进症或虽无出血史但胃镜检查提示中度至重度食管胃底静脉曲张，红色征阳性。肝功能Child-Pugh A级/B级,术前血常规提示白细胞、红细胞和血小板均低于正常水平。排除标准:合并有严重的心肺疾病不能耐受麻醉、肾疾病或精神障碍者，需急诊手术、肝功能为Child C级。其中40例在围手术期严格按照ERAS管理理念处理，另40例患者在围手术期采用传统外科处理方案处理。两组术前一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者及其家属签署知情同意书。

表1 两组术前临床资料（%，±s）比较

表1 两组术前临床资料（%，±s）比较

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1.2 围手术期的处理措施 对凝血功能异常者，补充凝血酶原复合物予以纠正，对低蛋白血症者予以输注血浆或白蛋白纠正，给予腹水患者利尿剂治疗，消除腹水。对贫血患者，予以输注红细胞悬液，纠正血红蛋白水平达到100 g/L以上。改善肝功能至术前评估为Child A级。在ERAS组，术前宣传教育包括：1、告知患者麻醉和手术过程，围手术期处理措施的主要项目和目的；2、进行营养风险筛查，对营养评分大于3分者，予以行肠内营养支持治疗；3、术前不予肠道准备；4、术前6 h禁食，麻醉前2 h允许饮水，术前1 d晚给予10%葡萄糖溶液500 ml口服，糖尿病患者用0.9%生理盐水500 ml代替；5、术前30 min给予头孢呋辛1.5加入0.9%生理盐水100 ml中静脉滴注。术中：1、应用电热毯和加温输液器，控制室温在25℃，术中用温生理盐水冲洗腹腔；2、根据需要临时留置胃管并于术后次日晨拔除；3、腹腔镜手术：在气管插管麻醉下，患者取仰卧位。采用四孔法，脐下置入10 mm trocar建立气腹（气腹压1.3～1.9 kPa），置入腹腔镜探查。在右锁骨中线肋下及左腋前线脾下极分别置5 mm trocar、左锁骨中线上置12 mm trocar，作为主操作孔。沿着胃大小弯侧用超声刀离断胃体部大小网膜后，显露胰腺和脾脏。在胰腺上缘游离出脾动脉，用Hemolock夹闭。用超声刀离断脾结肠韧带、脾胃韧带及脾门血管下极分支，避开胰腺尾部和结肠脾曲。应用电凝钩或超声刀打开脾蒂后方和脾下极后腹膜，分开脾蒂、胰尾、结肠脾曲。在胰尾的上方，用肠钳或吸引器在脾蒂后方小心分离，建立隧道。根据脾门的大小，用强生直线型切割闭合器通过隧道分次切割闭合离断脾蒂。由于脾蒂静脉曲张，导致脾门增宽，需离断两次。用超声刀离断脾膈韧带后，将脾脏完整切除，并延长脐下4～5 cm，取出脾脏。应用直线型切割闭合器离断曲张的胃冠状静脉，用超声刀离断贲门周围血管，直到食管下段6～8 cm。术后，进行腹腔清洗，确认无误后放置引流管并缝合；传统开腹手术：行气管插管、麻醉，常规切除脾脏并行贲门周围血管离断。放置引流管，关腹。4、限制补液，保持中心静脉压小于5 cmH2O。术后：1、手术后当日，待麻醉清醒后试饮水，术后第一天视患者饮食情况，予以流质饮食，逐步过度到半流食或正常饮食；2、采取个体化、多模式、超前镇痛方案，使用静脉自控镇痛泵联合非甾体类药物镇痛；3、限制补液在每日2000 ml以内，给予乌司他丁10万U加入5%葡萄糖氯化钠溶液500 ml中静脉滴注，连续3 d。给予小剂量的利尿剂，预防腹水的发生；4、第1 d在护理人员陪同下鼓励患者床上、床旁或下床缓慢活动；5、给予生长抑素3 mg加入0.9%生理盐水50 ml中持续静脉泵入，到第5 d复测引流液淀粉酶。当其正常时，拔除引流管。对B超检查提示有腹水时，予以缝合引流管口。在对照组，术前:1、常规予以灌肠、清洁肠道，手术前留置导尿管和胃管，术前30 min给予头孢呋辛1.5预防感染；2、术中不限制补液，不行保温措施，手术方法同ERAS组；3、术后常规补液，待肛门排气后拔除胃管，开始进食，仅采用静脉自控镇痛泵止痛。患者自愿下床活动。复查腹腔引流液淀粉酶，待其正常和B超检查无腹水或引流管引流量小于每日50 ml时，予以拔除引流管。

1.3 出院标准 患者体温正常，白细胞和中性粒细胞在正常范围，肝功能指标正常或接近正常，饮食正常，无需静脉输液，可自由活动，疼痛缓解或口服止痛药控制疼痛良好，少量腹水经口服利尿剂能有效控制。

1.4 检测方法 使用深圳迈瑞全BS-190全自动生化分析仪检测血生化指标；常规进行血细胞计数；采用CNPG3法检测引流液淀粉酶(上海科华生物工程股份有限公司)；根据WHO四级疼痛评分法，结合数字评分法（NRS），将0～10刻在直线上，0分为无痛；1分为安静平卧时不痛，翻身咳嗽时疼痛；2分为咳嗽时疼痛，深呼吸不痛；3分为安静平卧时不痛，深呼吸咳嗽时疼痛；4分为安静平卧时疼痛；5分为安静平卧时持续痛；6分为安静平卧时疼痛较重；7分为疼痛严重，翻转不安，无法入睡；8分为持续疼痛难忍，全身大汗；9分为疼痛剧烈，无法忍受；10分为剧痛，痛不欲生[8]。

1.5 统计学处理 应用SPSS 22.0统计学软件进行分析。计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后疼痛评分比较 见表2。

表2 两组术后疼痛评分（±s）比较

表2 两组术后疼痛评分（±s）比较

与对照组比①P＜0.05

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2.2 两组手术指标比较 见表3。

表3 两组手术指标（±s）比较

表3 两组手术指标（±s）比较

与对照组比①P＜0.05

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2.3 两组肝功能指标变化的比较 见表4。

表4 两组肝功能指标（±s）变化的比较

表4 两组肝功能指标（±s）变化的比较

与对照组比①P＜0.05

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2.4 两组术后并发症发生率比较 ERAS组术后19例出现并发症，其中恶心、呕吐4例，切口感染2例，不完全性肠梗阻1例，胸腔积液4例，门静脉血栓5例，腹腔慢性渗血（引流管引流出新鲜血，患者有失血性休克表现，经补液、止血、输血等保守治疗后出血控制）3例；对照组术后29例出现并发症，其中术后一般并发症15例，包括恶心、呕吐8例，切口感染4例，不完全性肠梗阻3例，手术特有并发症14例，包括胸腔积液5例，门静脉血栓6例，术后腹腔慢性渗血3例，两组术后一般并发症发生率差异有统计学意义（P＜0.05），手术特有并发症发生率之间无明显差异（P＞0.05）。

3 讨论

术后早期拔除各项引流管是患者术后早期进食和下床活动的基础[9]。在胃肠和肝切除手术后，长期留置导尿管会增加尿路感染的风险[10-12]。Meta分析结果显示，吻合口周围引流管留置与否对患者术后并发症和临床结局并无明显的影响[13]。在门脉高压患者离断脾蒂时有损伤到胰尾的可能性，术后可能会导致胰漏。所以，我们在脾窝内常规放置引流管，并预防性应用生长抑素、白蛋白和小剂量利尿剂，预防腹水的发生。

ERAS鼓励患者术后早期进食和活动，可有利于加快患者机体的恢复，从而有效地缩短住院时间，降低住院费用[14]。门脉高压症患者本身胃肠道血流动力学发生了改变，静脉回流受阻，肠道淤血水肿，容易出现肠黏膜损伤和消化不良[15，16]。所以，早期肠内营养既与肠道生理一致，又能保护肠黏膜活力，减少细菌和内毒素随门静脉血流入肝，缓解肝脏负担。有利于改善肝功能，刺激肝脏合成蛋白质，加速机体康复[17]。

ERAS理念在胃肠外科和妇产科等领域的应用证实术后加速康复的关键在于尽量减少对患者的创伤和应激反应。目前，多家医疗中心在肝胆胰手术患者中采用ERAS围术期处理措施也取得了较好的疗效[18，19]。术中保持患者的体温处于稳定的状态对预防交感神经过度兴奋、机体缺氧和切口并发症的发生具有重要的意义[20]。本研究在ERAS组患者，采用术中监测体温，常规使用保温毯保温，使用加温输液器输液，以温生理盐水冲洗腹腔，尽量避免因严重低温引发的凝血功能障碍、体温过低、代谢性酸中毒等致死三联征的发生，取得了良好的效果。

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