肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎患者临床特点、病原学和药敏结果分析*

吴文豪，符汉光，陈朝琴

自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）是严重肝病常见的并发症，容易引起肝性脑病、肝肾综合征、感染性休克和多器官功能衰竭[1]。如不能及时诊治，直接影响患者预后，SBP病死率高达20%～30%[2]。本文分析了我院诊治的肝硬化并发SBP患者的临床特点、病原学分布和药敏情况，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2015年6月～2017年6月我院诊治的经腹水培养细菌阳性的乙型肝炎肝硬化并发SBP患者60例，男性45例，女性15例；平均年龄为（45.62±5.23）岁。诊断符合慢性乙型肝炎防治指南的标准[3]。SBP 的诊断标准[4]：腹水白细胞（WBC）≥300×106/L和/或多形核中性粒细胞（polymorphonuclear neutrophil，PMN）计数≥250×106/L 或腹水细菌培养阳性，排除腹腔内原发病灶感染导致的继发性腹膜炎。

1.2 细菌培养和药敏分析 在使用抗生素前，无菌操作抽取腹水10 ml，分别进行需氧和厌氧菌培养。对培养出的单菌落，使用德国德灵诊断产品有限公司生产的MicroSean Auto-4细菌自动鉴定仪进行细菌鉴定；采用美国临床实验室标准化委员会（CLSl2012）推荐的纸片扩散（K-B）法或MIC法测定细菌对抗菌药物的敏感性。

1.3 统计学处理 应用WHONET 5软件对药敏结果进行分析，应用SPSS 20.0统计学软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SBP患者临床情况 本组60例患者并发食管胃底静脉曲张破裂出血18例（30.0%），肾功能减退7例（11.7%）和肝性脑病20例（33.3%）。初始发热28例（46.7%）、腹痛26例（43.3%）、腹泻6例（10.0%），并发感染性休克15例（25.0%）。

2.2 SBP患者细菌分布特点 结果见表1。

表1 60例SBP患者病原菌分布及构成比（%）

2.3 细菌对抗生素的耐药性分析情况 结果见表2和表3。

表2 革兰阴性细胞耐药性[株数（%）]

表3 革兰阳性细胞耐药性[株数（%）]

3 讨论

肝硬化是因为肝细胞发生持续性的炎症导致细胞坏死后出现的广泛性纤维化伴假小叶形成，常常出现血液动力学的改变，在肝功能失代偿阶段可能并发肝肾综合征、感染、肝性脑病和消化道出血等严重并发症而危及患者生命[5-7]。肝衰竭、失代偿期肝硬化和肝癌患者容易并发SBP的发生[8]。肝脏Kupffer细胞吞噬功能下降导致宿主防御能力降低，从而使细菌进入腹腔并形成SBP[9]。目前，SBP发生的机制可能与门静脉系统淤血，肠粘膜屏障受损，毛细血管通透性增高，促使病原菌移位并进入血液而引起全身感染，而腹腔、肺和肠道等则首当其冲[10]。

腹水检查提示感染伴细菌培养结果为阳性，腹水多形核白细胞超过250个/ml，不存在外科领域能够发现的腹腔感染源则被认为系SBP[11]。7%～25%肝硬化腹水患者可发生SBP，因肝硬化住院的患者中则有11%～24%会发生SBP，在Child-Pugh C级肝硬化患者并发SBP的比例则高达55%～70%[12]。肝硬化并发SBP患者感染的病原菌大多数为肠杆菌科细菌，最常见的是肠源性革兰阴性杆菌，如大肠杆菌[13]。但是，在常规检查中只有24%～43%阳性检出率。

由于早期SBP患者在临床上缺乏典型的症状，表现多样，程度不一，可能伴有腹痛、纳差、发热、腹水曾多、腹膜刺激征、尿少并且利尿剂利尿作用差等[14]。在不同的文献报道中，SBP的临床表现各不相同，有报道认为常见的症状和体征为发热（66%）、腹痛（47%）、腹部压痛（38%）、反跳痛（12%）和肝性脑病（52%）。报道数据是腹部压痛（51.8%）、发热（37.9%）、腹痛（47%）、肝性脑病（49.6%）、乏力（45.6%）。在通常情况下，SBP患者常见的症状有腹痛、发热、畏寒、原有腹水迅速增加和腹肌紧张等，有些患者则是出现原发病加重，主要表现为肝性脑病或者肾功能不全，还有些症状不典型或者没有明显的症状，可能因为腹水过多将炎性渗出物进行稀释之后缓解了腹膜刺激症状。在临床实践中发现有相当一部分SBP患者表现不明显，只有当尿少和高度腹胀时，病情进展才加快，伴有黄疽加深、肾功能衰竭或出现肝性脑病。如果治疗不及时，则容易发生肝肾功能衰竭、感染性休克等严重并发症，进而出现多脏器功能衰竭（multiple organ failure，MOF）。文献报道，因SBP导致的多脏器功能衰竭占25%，是导致死亡的重要原因[15]。近年来，随着医疗技术的不断发展，因SBP导致的死亡进一步降低。国外文献报道SBP导致的死亡约为22%，一年后病死率为65%。所以，尽早发现SBP的存在，并根据病原学分布和药敏结果，积极防治SBP，对改善预后具有非常重要的意义[16，17]。

引起肝硬化并发SBP患者感染的常见病原菌是大肠杆菌、肺炎克雷伯菌等革兰阴性杆菌，而革兰阳性球菌主要有链球菌属和葡萄球菌，感染病菌的种类和比例在不同的报道中存在一定的差异。本研究中肝硬化并发SBP患者主要为革兰阴性杆菌感染，少部分为革兰阳性球菌感染。肺炎克雷伯和大肠杆菌是最常见的革兰阴性杆菌，其次为铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌和产气肠杆菌。近年来，肝硬化并发SBP患者感染革兰阳性球菌比例在逐渐增加，感染葡萄球菌的比例达到35.7%。一方面，是由于患者免疫力低下和肝功能受损严重，更容易诱发感染，另一方面是在治疗过程中采用了介入治疗，如腹腔穿刺和静脉输液等操作。有人在119例肝硬化并发SBP患者腹水中分离出123株病原菌，其中有18株为革兰阳性菌、100株革兰阴性菌和5株真菌。在革兰阴性菌中，分离出大肠杆菌45株，肺炎克雷伯菌14株，铜绿假单胞菌8株，鲍曼不动杆菌5株，嗜麦芽假单胞菌（P.maltophilia）、食酸钾单胞菌（P.monomonas aeruginosa）、弗氏柠檬酸杆菌（C.limosum）各4株。在革兰阳性菌中排名前三位的为草绿色溶血链球菌（V.Streptococci）、表皮葡萄球菌（S.Epidermidis）和肠球菌[18]。研究发现在一组SBP患者中，细菌耐药试验分析结果表明只有21.4%未出现耐药，至少存在一种耐药菌者占76.4%，存在三种以上细菌耐药者占33.6%[19]。病原菌发生多重耐药的情况已经从2011年的7%上升到2016年的15%，主要原因可能是因为长期过度使用抗菌素导致了病原菌多重耐药，其中较为显著的是产超广谱β-内酸胺酶（extended spectrum betalactamases，ESBLs）的大肠杆菌所导致的SBP。在129例SBP患者中，发现产ESBLs的大肠杆菌占28.4%，肺炎克雷伯菌为24.1%[20]。有些菌株对三代头孢菌素如头抱曲松，92%以上存在耐药，但庆幸的是它们对于头抱呱酮/舒巴坦和亚胺培南仍敏感。

本文研究结果显示，在60例SBP患者中，初始症状有发热28例（46.7%）、腹痛26例（43.3%）和腹泻6例（10.0%）。在肝硬化并发症中，并发食管胃底静脉曲张破裂出血18例（30.0%）、感染性休克15例（25.0%）、肾功能减退7例（11.7%）和肝性脑病20例（33.3%）。对头孢西丁耐药的革兰阴性杆菌有大肠杆菌2株，肺炎克雷伯2株，鲍曼不动杆菌1株，铜绿假单胞菌2株，阴沟肠杆菌1株和产气肠杆菌1株；对头孢曲松耐药的革兰阴性细菌主要有大肠杆菌1株，肺炎克雷伯1株，鲍曼不动杆菌3株，铜绿假单胞菌1株，阴沟肠杆菌2株和产气肠杆菌2株；对亚胺培南耐药的革兰阴性细菌主要有大肠杆菌3株，肺炎克雷伯3株，鲍曼不动杆菌2株，铜绿假单胞菌1株；对哌拉西林/他唑巴坦耐药的革兰阴性细菌主要有大肠杆菌1株，肺炎克雷伯2株，鲍曼不动杆菌3株，铜绿假单胞菌2株。对克林霉素耐药的革兰阳性细菌主要有凝固酶阴性的葡萄球菌1株，肠球菌2株；对万古霉素耐药的革兰阳性细菌主要有葡萄球菌1株。研究表明，本地区乙型肝炎肝硬化并发SBP患者常见的感染病原菌种类仍以革兰阴性杆菌常见，少部分为革兰阳性菌。临床诊治应综合患者的临床特点、病原学分布和药敏分析结果进行综合判断，早期发现，尽早留取标本，进行病原菌分析，结合经验性治疗，早期给予足量和强有力的敏感药物治疗，并注重原发病和基础支持治疗，保护肾功能，避免应用加重肝损害的药物，提高SBP治愈率。

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