MR淋巴造影显影兔VX2乳腺癌模型内乳前哨淋巴结

王攀鸽，谭红娜，王 博，肖慧娟，高剑波

(郑州大学第一附属医院放射科，河南 郑州 450052)

淋巴结转移是乳腺癌最主要的转移途径。内乳淋巴结接受乳腺25%的淋巴液回流，其有无受累影响乳腺癌治疗方案的选择、临床准确分期及预后评估[1-2]。随着前哨淋巴结(sentinel lymph node, SLN)活检技术在临床上的推广应用，内乳区SLN活检已成为临床外科研究的热点[3]，但常规影像学方法往往无法显示内乳SLN。MR淋巴造影(MR lymphography, MR-LG)已用于腋窝SLN显像[4]。本研究探讨MR-LG显示兔VX2乳腺癌内乳SLN的可行性，旨在为临床应用提供实验依据。

1 材料与方法

1.1 实验动物 选取雌性健康新西兰大白兔75只(由河南省实验动物中心提供)，月龄5～8个月，体质量1.5～1.8 kg，分为肿瘤组(n=55)或炎症组(n=20)。

1.2 建立动物模型 肿瘤组：将VX2肿瘤(由Shope病毒致乳头瘤恶变形成上皮细胞恶性肿瘤，经过72次传代后建株)软组织块剪成约1 mm3碎块，以18G穿刺活检针将其种植于实验兔右侧胸壁第2对乳头的乳垫下，2周左右形成约“黄豆”大的实质性肿块，2～4周后以触及实验兔腋下肿大淋巴结为建立兔VX2乳腺癌模型成功。炎症组：以5 ml注射器分别于实验兔单侧胸壁第2对乳垫下及上肢腋侧皮下注射1 ml蛋黄乳胶(新鲜鸡蛋黄与生理盐水按10∶1配制，置匀浆器内充分乳化)，5天后重复上述操作。实验兔均按普通级动物给予分笼饲养，观察肿瘤生长情况及腋窝淋巴结是否肿大，以触及腋窝淋巴结肿大或移植肿瘤最大径≥3 cm为MR-LG检查的最佳时机。

1.3 仪器与方法 采用Philips Achieva 3.0T MR仪，SENSE XL TORSO TWO线圈。麻醉后将动物仰卧位、四肢伸展保定于约35 cm×35 cm自制检查板上。先行常规平扫检查，扫描范围自锁骨上窝至瘤体下缘，扫描序列及参数：轴位自旋回波T1W序列，TE 2 ms，TR 3 ms，FOV 180 mm×180 mm，层厚2 mm；轴位或冠状位反转恢复快速自旋回波T2W序列，TE 70 ms，TR 785 ms，FOV 210 mm×210 mm，层厚3 mm。之后肿瘤组于VX2肿瘤深部及内侧缘皮下分别注射钆喷酸葡胺注射液0.5 ml，炎症组注射于乳晕区皮下，按摩3 min后再次行MR扫描，扫描序列为轴位及冠状位T1W，扫描参数同平扫，并于5 min后再重复扫描1次。

采用ISP工作站进行图像后处理，将自注射部位至内乳或腋窝方向的引流淋巴通路上最先显像的1个或数个淋巴结定义为SLN，观察并记录SLN及其引流淋巴管显像情况，并测量淋巴结大小。

1.4 SLN清扫术和术后病理学评价 于MR检查后2天内行淋巴结清扫术。术前24 h内注射99mTc-硫胶体(核素强度0.7 mCi，直径约10～20 nm，每个注射点注射0.5 ml)，注射方法同MR-LG，并于注射45～60 min后行核素淋巴显像，以寻找腋窝和/或内乳淋巴结的放射性热点，并进行体表标记。麻醉、保定动物同MR-LG检查，以相同方法注射亚甲蓝(每个注射点1 ml)并按摩3 min后，经耳缘静脉空气栓塞处死实验兔。沿体表标记在患侧腋窝作约4 cm手术切口，切开皮下组织，寻找蓝染淋巴管，并循淋巴管寻找蓝染淋巴结；然后以γ探测仪检出有放射性热点的淋巴结。打开胸廓，在胸骨两侧寻找蓝染及放射性计数增高的内乳淋巴结。以蓝染淋巴结、蓝染淋巴管直接指向的淋巴结或放射性计数达到所检出淋巴结最高放射性计数值10%的淋巴结均视为SLN，并手术摘除。记录内乳及腋窝SLN个数、大小，对手术摘除的淋巴结行常规HE染色后行病理学评价。将有癌细胞浸润的SLN称为阳性SLN，反之则为阴性。

1.5 统计学分析 采用SPSS 21.0统计分析软件。对计量资料行正态性检验，服从正态分布的计量资料以±s表示，并行方差齐性检验，如方差齐，两组间比较采用两独立样本t检验；不服从正态分布资料用中位数(上，下四分位数)表示，两组间比较采用Mann-WhitneyU检验。分类资料用频数及百分比表示，以χ2检验或Fisher精确检验比较组间差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

75只实验兔中，73只建模成功，成功率97.33%(73/75)；2只失败，其中肿瘤组1只肿瘤未生长，炎症组1只因上肢、胸壁严重感染而死亡。73只实验兔中，4只因麻醉过度或检查后不明原因死亡，最终纳入69只实验兔，其中肿瘤组51只(图1A、1B)，炎症组18只。

2.1 内乳SLN及淋巴管显影情况 MR-LG对实验兔内乳SLN及内乳淋巴管的显示率分别为15.94%(11/69)和75.36%(52/69)，其中显示淋巴结16枚、内乳淋巴管79条。肿瘤组与炎症组间内乳SLN及内乳淋巴管显示情况差异均无统计学意义(P均>0.05，表1、图1C、1D)。

表1 肿瘤组及炎症组实验兔MR-LG显示内乳SLN及淋巴管情况

2.2 肿瘤组MR-LG显示内乳SLN的影响因素 肿瘤组MR-LG内乳SLN显示与未显示实验兔间体质量、肿瘤生长时间，肿瘤长径，腋窝SLN数目、长径、阳性数目，内乳淋巴管显影情况差异均无统计学意义(P均>0.05，表2)；肿瘤组内乳淋巴管显示与未显示实验兔间原发灶肿瘤大小及腋窝SLN数目差异有统计学意义(P均<0.05，表3)。

表2 肿瘤组实验兔MR-LG显示内乳SLN的影响因素分析

表3 肿瘤组实验兔MR-LG显示内乳淋巴管的影响因素分析

图1 肿瘤组实验兔 A.轴位T2WI示右侧腹壁皮下肿块(箭)，信号不均； B.病理图示恶性肿瘤细胞(HE，×400)； C、D.MR-LG轴位T1WI示右侧胸骨旁第2～3肋间内乳SLN(C，黑箭)及内乳淋巴管(D，白箭)，同时可见右侧腋窝SLN(箭头)显影； E.术中见右侧第2～3肋间蓝染淋巴结； F.镜下见淋巴结内、尤其包膜下大量炎细胞浸润，以粒细胞为主，未见肿瘤细胞(HE，×100)

2.3 MR-LG与SLN清扫术结果对比 SLN清扫术共检出23只实验兔31枚内乳SLN，均为炎性改变(阴性SLN，图1E、1F)。以手术结果为金标准，MR-LG检出内乳SLN的准确率、敏感度、特异度、假阴性率及假阳性率分别为76.81%(53/69)、39.13%(9/23)、95.65%(44/46)、60.86%(14/23)及4.35%(2/46)。MR-LG与SLN清扫术检出的内乳SLN的特征比较见表4，手术标本测量内乳SLN长径、短径均大于MR-LG测量值(P均<0.05)，而两者长短径比值差异无统计学意义(P=0.195)。

表4 MR-LG与SLN清扫术检出兔内乳SLN特征比较(±s)

表4 MR-LG与SLN清扫术检出兔内乳SLN特征比较(±s)

检出方式长径(mm)短径(mm)长径/短径MR⁃LG2．64±0．592．24±0．541．20±0．21SLN清扫术3．48±0．522．76±0．491．27±0．16t值-5．721-0．524-1．317P值<0．0010．0010．195

3 讨论

既往研究[5-7]表明，采用VX2肿瘤组织块原位种植建立乳腺癌动物模型及乳晕皮下注射新鲜鸡蛋黄乳胶体建立兔炎性淋巴结动物模型简单有效。本组建模成功率为97.33%(73/75)。肿瘤组1只未见明确肿瘤组织生长，可能与移植肿瘤组织块活性、实验动物个体免疫状况及生长环境差异等有关；1只炎症组兔因上肢、胸壁形成大片脓肿、严重感染死亡，可能与注射蛋黄乳胶量较多、进针过深、穿破筋膜及实验兔不耐受等因素有关。

乳腺SLN显像检查时，对比剂注射部位(乳晕区或肿瘤周围皮下)邻近肿瘤，对比剂流动方向与肿瘤淋巴引流方向一致，可较好地反映肿瘤病变的局部淋巴引流情况[8-9]。MR-LG检查已用于显像并初步评价乳腺癌腋窝淋巴结状态[4，10-11]。

内乳淋巴结位置较深，主要引流乳腺内侧及深部淋巴液，临床主要通过术前淋巴闪烁显像及术中γ探测仪对其进行定位[2，12]。目前多将同位素示踪剂注射于乳腺实质或肿瘤深部，并采用双象限两点注射法[13]等改良核素示踪剂注射技术[14]。本研究采用两点注射法，将对比剂/示踪剂注入乳腺实质及肿瘤深部，以提高SLN显像率。本组结果显示，MR-LG对内乳SLN及淋巴管的显示率分别为15.94%(11/69)和75.36%(52/69)，提示MR-LG显示兔VX2乳腺癌模型的内乳SLN及其引流淋巴管具有可行性。以SLN清扫术结果为金标准，本组MR-LG检出内乳SLN的准确率较高，为76.81%(53/69)，且假阴性率及假阳性率均较低，表明MR-LG显示实验兔内乳SLN及淋巴管具有较高价值。

原发灶肿瘤大小及腋窝淋巴结有无受累与内乳淋巴结转移有关[15-16]。本研究将触及腋窝淋巴结肿大或移植肿瘤最大径>3 cm作为影像学检查的最佳时机，理论上可提高内乳淋巴结的转移率及显像率。但本组MR-LG检查中SLN总体显示率仅为15.94%(11/69)，且均为炎性，与预期存在差异，可能与本组动物模型肿瘤侵袭性较弱、实验动物个体免疫力较强或内乳区淋巴结未见增大或转移有关，提示宜采用侵袭性较强的瘤株建立动物模型。本研究中内乳SLN显像与否与原发灶肿瘤大小及腋淋巴结状态等均无明显关系，可能与显影内乳SLN数目较少有关；而原发灶大小及腋淋巴结数目影响内乳淋巴管的显示，提示可进一步调整检查时机，以提高内乳淋巴管显示率。内乳淋巴结处于乳腺淋巴引流通路，理论上提高内乳淋巴管显示率可相应提高内乳SLN显示率，有待扩大样本量进一步观察。

本研究中手术标本测量的内乳SLN长、短径均大于MR-LG测量值，分析原因，手术标本测量长径为其三维最大径，而MR-LG均在轴位图像测量淋巴结长、短径，受扫描层厚及测量误差影响，所选测量层面可能非最大截面。另外，淋巴结长短径比值主要反映淋巴结形态，MR-LG与手术检出内乳SLN比较差异无统计学意义，表明MR-LG图像可基本反映淋巴结形态。

总之，以MR-LG显示兔VX2乳腺癌模型内乳SLN及其引流淋巴管具有可行性，尚需深入研究、改良方法，以提高其显示率。

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