临床药师协同行政干预前后玉林市第一人民医院住院患者抗菌药物应用分析

韦凤华，彭评志，吴先荣，梁 河，钟丽球，蒙光义，周丽娟，卢少欢(.玉林市第一人民医院药学部，广西 玉林 537000； .玉林市第一人民医院医务部，广西 玉林 537000)

抗菌药物被广泛用于临床各科室，合理应用抗菌药物是提高疗效、降低药品不良反应发生率及减少或延缓细菌发生耐药的关键。目前，细菌对抗菌药物耐药是全球共同面临的危机，2005—2014年CHINET中国细菌耐药性监测结果显示，我国多重耐药菌检出率呈上升趋势，这与抗菌药物的不合理应用甚至滥用有关。为提高玉林市第一人民医院(以下简称“我院”)抗菌药物临床应用水平，我院采取了综合干预措施，从各个环节加强科学管理，促进抗菌药物的合理应用。现对临床药师协同行政干预对促进临床合理应用抗菌药物的效果进行分析与探讨，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

随机抽取我院2016年6—12月(干预前)181例、2017年1—12月(干预后)180例住院患者病历。

1.2 方法

采用回顾性分析方法，对干预前后我院住院患者抗菌药物应用情况进行统计分析和比较，评估临床药师协同行政干预的效果

1.3 临床药师协同行政干预措施

由5名临床药师开展合理用药医嘱点评督查，每周点评1个科室。通过医嘱点评，重点督查抗菌药物的使用情况，对不合理用药现象，结合实例进行分析解读，利用早晨科室交接班时间，由院领导、医务部、药学部和临床药师与医师面对面进行点评反馈，最后由医务部将存在的问题反馈至科室，由科室组织讨论并整改，整改内容返回至医务部备案。此外，每月考核抗菌药物合理应用指标，对不合格者进行扣罚，并在医院质量简报上通报[1]。同时，加强信息化系统建设，严格落实抗菌药物分级管理制度，实行抗菌药物医师处方权的分级授权，设立抗菌药物剂量、用法等，对于不合理用药的，由信息化系统自动提出警告，提高抗菌药物使用的合理性[2]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 1.8统计软件处理数据，计数资料采用率(%)表示，进行χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前我院住院患者抗菌药物应用中存在的问题

干预前我院住院患者抗菌药物应用中存在的问题见表1。

表1 干预前我院住院患者抗菌药物应用中存在的问题Tab 1 Problems in the application of antibiotics on inpatients before intervention in our hospital

2.2 干预前后我院住院患者抗菌药物应用指标比较

干预后，住院患者抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度、联合用药率、微生物标本送检率及预防性用药<24 h患者所占比例均较干预前明显改善，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 干预前后我院住院患者抗菌药物应用指标比较Tab 2 Comparison of indices of antibiotics medication on inpatients before and after intervention in our hospital

2.3 干预前后我院住院患者各类抗菌药物不合理应用率比较

干预后，住院患者抗菌药物不合理应用现象得到了明显改善，各类不合理用药率均明显低于干预前，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 干预前后我院住院患者各类抗菌药物不合理应用率比较Tab 3 Comparison of rates of irrational application of antibiotics in inpatients before and after intervention in our hospital

3 讨论

3.1 围术期预防性用药不合理

预防性用药的目的主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防性用药时间>48 h，耐药菌感染机会增加。随着《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发〔2009〕38号)[3](以下简称“38号文件”)、《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》(国卫办医发〔2015〕42号)和《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)[4]的出台，围术期预防性用药有了明确可遵循的标准。临床药师基于这些政策法规和相关的药学知识对不合理用药进行干预，有助于临床医师规范用药，而临床医师通常也较容易接受药师的建议。例如：某48岁女性患者，入院诊断为“右侧股骨头缺血性坏死”，拟行“右侧全髋关节置换术”，手术等级为Ⅰ类切口手术，于术前30 min预防性给予乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.5 g。髋关节置换术等非泌尿系统手术，选用左氧氟沙星等氟喹诺酮类抗菌药物预防切口感染，选药不合理。髋关节置换术为Ⅰ类切口手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物，推荐第1、2代头孢菌素作为预防用药，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染高发的医疗机构的高危患者可用(去甲)万古霉素，而氟喹诺酮类抗菌药物对革兰阳性球菌的作用与第1、2代头孢菌素相比不具有优势，不宜作为首选，该案例选药不合理。临床药师根据“38号文件”严格控制氟喹诺酮类抗菌药物作为外科围术期预防用药的规定进行干预，临床医师采纳意见并改正。

3.2 无指征用药

抗菌药物的合理应用主要基于有无应用指征和选用的品种及给药方案是否适宜等方面。明确诊断为细菌性感染，方有指征应用抗菌药物。由于细菌性感染诊治的专业队伍素质相对薄弱、抗菌药物临床规范应用的执行力度不足和群众对抗菌药物观念的偏差，部分患者入院无感染指征即随意使用抗菌药物，造成抗菌药物滥用现象。例如：某5岁男性患儿，诊断为“上呼吸道感染”，使用头孢呋辛钠1 g，1日2次抗感染治疗。单纯的上呼吸道感染以病毒感染为主，无使用抗菌药物的指征，应完善诊断，其在病程有相应的分析记录，考虑合并细菌感染时，方可使用抗菌药物。

3.3 遴选药物不适宜

例如，为泌尿道感染患者选用莫西沙星抗感染治疗。莫西沙星的药品说明书明确规定了适应证：用于成人(≥18岁)上呼吸道和下呼吸道感染；皮肤和软组织感染；复杂腹腔感染包括混合细菌感染，如脓肿。目前我国尿路感染的主要致病菌以大肠埃希菌最为常见，而我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类抗菌药物的耐药率达50%[4]，对左氧氟沙星的耐药率甚至达到了65.5%[5]。因此，应尽量参考药物敏感试验结果选用敏感的抗菌药物进行抗感染治疗。

3.4 用法与用量不适宜

为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感染灶病原菌，临床医师应根据药动学(pharmacokinetics，PK)与药效学(pharmacodynamics，PD)相结合的原则给药。各类抗菌药物有其特殊的PK/PD特点，应根据其PK/PD特点和患者生理因素合理选择给药方式和剂量。如时间依赖性抗菌药物通常需要1日多次给药方能充分发挥药效；而浓度依赖性抗菌药物可1日1次给药，必要时可加大给药剂量却不必增加给药次数。而在临床诊疗过程中，医师更多考虑药物的治疗效果，没有更多的精力和时间考虑用药合理性及药物相互作用。临床药师发挥在药理学、PK、PD、药品说明书和微生物知识的专业优势，对医师的不合理用药进行干预，形成互补。例如：(1)某29岁男性患者，诊断为“左膝部软组织缺如并感染”，给予头孢呋辛钠3 g，1日2次抗感染治疗。头孢呋辛钠单次给药剂量3.0 g，剂量过大，且1日2次给药，给药频次不恰当。头孢呋辛钠为时间依赖性抗菌药物，应1日多次给药，除脑膜炎外，推荐用法为1.5 g，每6或8 h给药1次。(2)某56岁男性患者，诊断为“重型颅脑损伤，吸入性肺炎”，给予头孢曲松2 g，每8 h给药1次抗感染治疗。头孢曲松在成人体内的半衰期约为8 h，是β-内酰胺类抗菌药物中半衰期最长的品种，通常剂量为1～2 g，1日1次；对于危重患者或由中度敏感菌引起的感染，剂量可增至4 g，1日1次。该患者给药频次不适宜，日剂量超药品说明书，经临床药师反馈，医师采纳意见并改正。

3.5 使用或更换抗菌药物无相关分析记录或更换依据不足

点评中发现烧伤整形外科的医嘱中存在更换抗菌药物无相关分析记录或更换依据不足的情况。例如：诊断为“26%全身多处Ⅱ°烫伤”，使用注射用头孢他啶2 d后更换为头孢地秦；诊断为“22%全身多处Ⅱ°烫伤”，使用哌拉西林钠他唑巴坦钠2 d后改为头孢地秦。烧伤感染创面培养结果仍以革兰阴性杆菌为主，铜绿假单胞菌仍处于首位，其次为革兰阳性菌中的金黄色葡萄球菌[6]。而在头孢菌素类抗菌药物中，铜绿假单胞菌最为敏感的仍是头孢他啶；在含β-内酰胺酶抑制剂复方制剂中，头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林钠他唑巴坦仍表现出较强的抗菌活性[7]。因此，上述2例更改为头孢地秦的依据不足。

3.6 使用特殊使用级抗菌药物无会诊记录

临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，需经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。点评中发现个别医师使用特殊使用级抗菌药物无会诊记录。例如：某66岁男性患者，诊断为“左肱骨外科颈骨折术后伤口感染”，入院第3日伤口分泌物培养出产气肠杆菌，依据药物敏感试验结果使用丁胺卡那霉素+头孢他啶抗感染治疗；入院第17日再次行伤口分泌物培养，结果提示金黄色葡萄球菌，对苯唑西林耐药，更换万古霉素抗感染治疗。万古霉素属于特殊使用级抗菌药物，在感染病情严重者或免疫功能低下患者发生感染时或有证据表明病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感的感染等特殊情况下方可越级使用，但使用时间限定在24 h内，过后需要补办审办手续及完善处方手续。该案例中，患者使用万古霉素1周，全程无会诊记录，也未补办手续。

3.7 使用抗菌药物前未进行微生物标本送检

抗菌药物品种的选用，原则上应依据病原菌种类及药物敏感试验结果。因此，在对临床诊断为细菌性感染的患者开始抗菌治疗前，应及时留取相应合格标本送病原学检测，以尽早明确病原菌和药物敏感试验结果，并据此调整抗菌治疗方案。在点评中发现个别科室医嘱使用抗菌药物前未进行微生物标本送检，经临床药师反馈，医师采纳意见并整改。

3.8 未依据药物敏感试验结果使用抗菌药物

点评中发现，烧伤整形外科、脊柱骨病外科等科室存在未依据药物敏感试验结果选用抗菌药物的现象。例如：(1)某95岁男性患者，诊断为“左足第二趾感染，尿毒症”。患者左足第二趾感染破溃流脓，取分泌物送检，择期行左足第二趾坏死截除术。入院第3日，伤口分泌物细菌培养提示为大肠埃希菌。医师选用克林霉素0.3 g，1日2次抗感染治疗。克林霉素对革兰阳性菌及厌氧菌具有良好的抗菌活性，但对革兰阴性杆菌的抗菌效果不佳，且药物敏感试验中亦无克林霉素的结果，医师选用克林霉素抗感染治疗，患者病情无好转。(2)某42岁女性患者，诊断为“33%全身多处Ⅱ—Ⅲ°烧伤”，入院给予头孢地秦和左氧氟沙星抗感染治疗。入院第14日，伤口分泌物培养提示为溶血葡萄球菌；第30日，血培养提示为大肠埃希菌。上述2种细菌均对左氧氟沙星耐药，但医师未根据药物敏感试验结果调整用药，继续使用左氧氟沙星抗感染治疗。

3.9 联合用药不适宜

例如：某16个月患儿，诊断为“右第二趾巨趾畸形”，入院行手术治疗；术后出现高热，实验室检查结果显示感染指标明显升高，诊断为“术后感染”，给予哌拉西林钠他唑巴坦联合头孢呋辛钠抗感染治疗。哌拉西林钠他唑巴坦钠和头孢呋辛钠均为β-内酰胺类抗菌药物，不推荐联合应用。宜联合应用具有协同或相加作用的药物。

3.10 未依据肝肾功能调整用药剂量

例如：某45岁男性患者，因“腹胀痛4 d”入院，诊断为“急性腹膜炎”，给予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠(舒普深)3 g，每8 h给药1次抗感染治疗。患者入院合并肾功能不全，血肌酐350 μmol/L，临床药师计算患者的肌酐清除率为22 ml/min。根据该药的药品说明书，对于肾功能障碍患者，舒巴坦清除减少，应调整用药方案。该患者肌酐清除率为22 ml/min，舒巴坦的最高剂量为2 g，分等量，每12 h注射1次。医师未根据患者肾功能调整用药剂量，可能造成舒巴坦的蓄积而产生不良反应。

4 结论

抗菌药物的不合理应用是造成我国细菌耐药的主要原因。由于不合理用药带来的医疗费用增高是导致“看病难、看病贵”的原因之一。加强抗菌药物管理、合理应用抗菌药物，成为了卫生行政部门及各级医疗机构迫在眉睫的任务。而抗菌药物的管理需要多部门、多学科合作，才能形成一个合理有效的管理机制。我院由主管院长、医务部和药学部组成抗菌药物使用管理小组，由临床药师提供管理和技术层面的支持，因为临床药师是临床医师使用抗菌药物信息的提供者和参谋者，肩负着指导、建议和监督职能[8]。目前，我院临床药学科由5名临床药师在各自负责的科室监督和检查抗菌药物的使用情况，实时对院内各科室病历进行监控，并进行跟踪浏览，审核医嘱和病历，发现问题及时与医师取得有效沟通，并督促相关医师纠错改正；并开展抗菌药物处方、医嘱点评[9]，对点评发现的不合理应用抗菌药物现象，由医务部门进行行政干预并将处方点评结果于医院办公自动化系统内进行公示，并对相关医师进行谈话，予以一定的经济处罚；针对医嘱点评结果，由医务部门、药学部门与临床科室进行面对面反馈，并要求科室对反馈问题进行整改。医院的政策干预对促进抗菌药物的合理应用起到了至关重要的作用，多渠道持续干预是规范抗菌药物合理应用和预防与控制医院感染的综合手段[10-11]。临床药师积极主动地参与多学科合作，积极从管理和技术层面促进抗菌药物的合理应用，在降低抗菌药物使用强度、抗菌药物使用率、抗菌药物费用和预防性用药率等指标方面发挥着重要作用[12-14]。

综上所述，通过临床药师和医务部门的积极干预，我院住院患者抗菌药物品种选择不当、不合理联合用药、超适应证用药、超剂量用药、频繁更换药品及用法与用量不当等不合理用药情况得到了明显改善，部分科室的药占比也逐渐降低，同时减轻了患者的经济负担。

参考文献

[1]林孟娴，周燕琼，蔡聪艺，等.临床药师干预抗菌药物不合理应用分析[J].中国药师，2013，16(1)：118-120.

[2]班华永.抗菌药物不合理应用的成因及干预情况分析[J].中国医院用药评价与分析，2014，14(5)：476-479.

[3]卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[S].卫办医政发〔2009〕38号.2009-03-23.

[4]国家卫生计生委办公室，国家中医药管理局办公室，总后卫生部药品器材局.关于印发《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》的通知[S].国卫办医发〔2015〕43号.2015-07-24.

[5]杨巍.泌尿外科患者尿路感染病原菌的分布及耐药性研究[J].中国现代药物应用，2016，10(23)：131-132.

[6]赵广宇，董肇杨，曾勇，等.烧伤科患者感染病原菌的变迁及抗菌药物耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2008，18(4)：564-566.

[7]徐立冬，曹春来，董莉倩.铜绿假单胞菌耐药性及抗生素压力下药敏监测分析[J].中国卫生检验杂志，2016，26(12)：1805-1807.

[8]刘雪梅，吕艳春，霍嘉慧，等.临床药师在抗菌药物合理使用中的作用及效果分析[J].中国医药科学，2015，5(14)：97-99.

[9]石佳娜，叶佐武，王小军.药师参与临床实践的案例分析[J].中国临床药学杂志，2011，20(4)：239-241.

[10] 窦学梅，白雪，宋巍，等.医院政策干预对抗菌药物使用强度的影响[J].中华医院感染学杂志，2012，22(10)：2160-2161.

[11] 张淑敏，朱熠，娜依兰，等.持续干预措施对抗菌药物临床合理使用及医院感染预防与控制效果评价[J].中华医院感染学杂志，2013，23(1)：152-153.

[12] 肖宇博，葛卫红，于锋.抗菌药物管理计划[J].中国医院药学杂志，2013，33(5)：403-406.

[13] 李安康，吕向群，林杰勋，等.临床药师对抗菌药物使用强度指标调控的干预研究[J].中国现代医生，2014，52(27)：103-106.

[14] 张德伦，沈宁平，姚鹏，等.专科医院临床药师参与抗菌药物综合干预的成效分析[J].中国执业药师，2014，11(Z1)：12-15.