加强管理前后及质量持续改进期间天津市儿童医院抗菌药物应用分析

东振彩(天津市儿童医院医务科，天津 300134)

抗菌药物的合理应用已经成为当前的热点问题，受到国家卫生行政管理部门和社会各阶层的广泛关注[1]。不合理应用抗菌药物，不仅影响治疗效果，造成二次感染，导致细菌耐药性产生，还会给患者带来沉重的经济负担，造成社会资源的浪费[2]。随着抗菌药物管理长效机制的建立，对抗菌药物合理应用进行精细化管理的意义重大[3]。天津市儿童医院(以下简称“我院”)在探索抗菌药物精细化管理的道路上进行了不断的尝试和努力，现对我院加强管理前后及持续改进期间抗菌药物使用情况进行统计分析，评估干预效果，为促进抗菌药物的规范化应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过我院信息系统提取2016年1—6 月(加强管理前)、2016年7—12月(加强管理后)及2017年1—6月(持续改进期间)抗菌药物临床应用的各项数据。

1.2 方法

采用回顾性研究方法，自行设计《抗菌药物数据分析表》，对抗菌药物临床应用的各项数据进行汇总、分析，对比加强管理前后及质量持续改进期间各项数据的变化情况。

1.3 加强管理措施

(1)构建我院药事管理组织体系，在医院药事管理与药物治疗学委员会下设抗菌药物管理工作组，负责全院抗菌药物合理应用的管理工作[4]。(2)严格落实抗菌药物分级管理制度：对临床医师和药师分别授予相应级别的抗菌药物处方权限和抗菌药物处方调剂资格[5]；充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理，通过医院信息系统对各级医师抗菌药物处方权限进行分级管理[6]。(3)每月组织临床医师、药师进行抗菌药物医嘱、处方点评[7]。(4)建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系[8]。(5)调整特殊使用级抗菌药物会诊专家名单，特殊使用级抗菌药物专家会诊有明确的会诊流程[9]。(6)每年由院长与各临床科室主任签订《抗菌药物合理使用责任状》，药剂科每月对各临床科室的完成情况进行评估[10]。(7)加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测，针对主要目标细菌对其耐药率>30%的抗菌药物，向临床提出预警[11]。

2 结果

与加强管理前比较，加强管理后我院住院患者抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用强度、门诊患者抗菌药物使用率、急诊患者抗菌药物使用率、Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防性使用率及原则上不应预防性使用抗菌药物的Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防性使用率均得到改善，持续质量改进期间的改善效果更佳，见表1。与加强管理前比较，加强管理后及质量持续改进期间我院住院患者治疗性使用各级别抗菌药物前的微生物送检率逐步提高，见表2。

3 讨论

我院通过完善制度建设、加强人员培训和建立技术支撑体系等多举措并行，不断加强抗菌药物管理，抗菌药物临床应用各项指标均有所改善。具体强化措施包括：(1)每年至少完成2次全院医师抗菌药物合理应用知识培训，并在科室内部形成自我学习机制。(2)通过发放院报、建立健康教育宣传栏及设立“用药咨询”窗口等多种形式，在门急诊、病房等处为患者普及用药安全知识，改变患者用药习惯。(3)临床高年资医师每月负责对全院22个专业抽取现岗病历和终末病历各5份，按照国家卫生计生委制定的检查标准进行质检，对开具不合理处方、医嘱的医师进行排名、公示、诫勉谈话并予以经济处罚，纳入缺陷考核，将抗菌药物临床应用合理性评估结果作为医师职称晋升、评优评先、收入分配和绩效考核等工作的重要内容[12]。(4)加大对于不合理应用抗菌药物责任人的处理和惩罚力度，加大对合理应用抗菌药物行为的奖励力度，杜绝不合理用药行为。(5)我院自2011年成立感染科，感染科主治医师以上级别医师参与全院各科重症感染病例限制使用级、特殊使用级抗菌药物合理应用的会诊工作，与预防科合作进行医院感染的监测，每季度公布1次医院感染预防与控制情况，以期为指导临床各科室用药提供依据。(6)医务科与药剂科共同制定并印制我院抗菌药物处方集，下发至临床科室，为临床提供用药依据。对不同管理级别的抗菌药物处方权进行了严格限定，明确了各级医师使用抗菌药物的处方权限。特别是加强特殊使用级抗菌药物的管理，每月由药剂科对特殊使用级抗菌药物的使用情况进行分析评估；调整特殊使用级抗菌药物会诊专家名单，由2016年的22名调整至18名，不适宜担任会诊专家的人员及时退出专家库，特殊使用级抗菌药物会诊人员经过抗菌药物管理工作组认定，特殊使用级抗菌药物会诊专家资格需经天津市卫生计生委考核合格后方可授予，人员资质符合《抗菌药物临床应用管理办法》(卫生部令第84号)规定，由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、血液科、微生物检验科及药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、检验人员和具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。(7)明确规定越级使用抗菌药物时只授予1 d的使用权限。对不符合药品说明书规定的用法与用量给予提示、警示等信息显示，预先防范用药差错。(8)医务科根据责任制指标本年度完成情况制定下一年度抗菌药物各项指标目标值，超出责任制指标的科室由本科室主任出具当月抗菌药物使用情况分析报告，对发现的问题及时整改。

表1 加强管理前后及质量持续改进期间抗菌药物使用情况Tab 1 Application of antibiotics before and after management enhancing and during quality continuous improvement

表2 加强管理前后及质量持续改进期间治疗性使用抗菌药物前微生物送检情况Tab 2 Bacteria examination rates before remedial application of antibiotics at before and after management enhancing and during quality continuous improvement

通过一系列措施的实行，我院抗菌药物临床应用各项指标显著改善。加强管理前住院患者抗菌药物使用率为64.15%，加强管理后为63.70%，持续改进期间降至63.18%，下降了0.97%；加强管理前抗菌药物使用强度为25.92 DDDs/(100人·d)，加强管理后为23.39 DDDs/(100人·d)，持续改进期间降至20.88 DDDs/(100人·d)，下降了19.44%；加强管理前门诊患者抗菌药物使用率为23.78%，加强管理后为23.46%，持续改进期间降至21.19%，下降了2.59%；加强管理前急诊患者抗菌药物使用率为42.53%，加强管理后为40.28%，持续改进期间降至38.99%，下降了3.54%；加强管理前Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防性使用率为9.31%，加强管理后为8.24%，持续改进期间降至7.37%，下降了1.94%；加强管理前原则上不应预防性使用抗菌药物的Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防性使用率为3.83%，加强管理后为3.65%，持续改进期间降至1.15%，下降了2.68%。

同时，指派专员负责细菌分布及耐药监测数据的统计、反馈和上报，做到动态监测，检验科负责统计抗菌药物送检率，医务科负责及时发布监测结果，使治疗性使用抗菌药物前的微生物送检率持续提高。加强管理前住院患者治疗性使用抗菌药物前微生物送检率为75.47%，加强管理后为76.75%，持续改进期间升至77.83%，提高了2.36%；加强管理前住院患者治疗性使用限制使用级抗菌药物前微生物送检率为78.17%，加强管理后为80.44%，持续改进期间升至81.33%，提高了3.16%；加强管理前住院患者治疗性使用特殊使用级抗菌药物前微生物送检率为87.48%，加强管理后为88.45%，持续改进期间上升至89.92%，提高比例为2.44%。

综上所述，通过实施有效的监督管理，我院抗菌药物临床应用各项指标均较加强管理前逐步改善，但住院患者抗菌药物使用率与国家卫生计生委<60%的要求还有一定差距。在今后的工作中，我院将对住院患者抗菌药物使用率进行持续干预，继续加强管理以期达到既定目标，具体措施包括：(1)治疗过程中及时调整抗菌药物品种、剂量、给药频次及给药途径，避免静脉用药疗程过长，待患者病情改善后及时采用序贯口服给药，并在病原学检查结果和药物敏感性试验结果回报后及时调整用药或停药[13]。(2)避免无指征用药和超适应证用药，严格按照诊疗规范合理用药。(3)严格控制特殊使用级抗菌药物的使用，减少联合用药，轻度或中度感染避免联合用药[14]。(4)强化以科室主任为核心的培训体系建设，在科室内部形成有效的自主学习体制，不断将抗菌药物合理应用知识的培训覆盖至全员，强化医师安全用药理念。(5)发挥医院自媒体作用，定期进行合理用药宣传。(6)不断完善抗菌药物临床应用指标考核机制，督促临床科室切实做到合理选药、用药。

参考文献

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