1 022份住院患者不合理用药医嘱的帕累托图分析

吴珊珊，蔡旭镇，黄丽娜，张泽伟，黄少楷(揭阳市人民医院药学部，广东 揭阳 522000)

广东省医疗机构阳光用药制度要求对医师处方用药进行信息公开及在线追踪监控，对不合理用药进行干预。根据相关规定，揭阳市人民医院(以下简称“我院”)临床药师每月针对销售金额排序居前列的药品进行评价。临床药师通过医院信息系统导出上个月销售金额排序居前30位的药品，随机抽取相应病历，对病历的全部用药医嘱进行点评，并将点评的初步意见反馈至责任医师，汇总后由医务科组织专家进行讨论，最终结果由医务科印发文件进行通报并处罚。本研究对我院2016年不合理用药医嘱进行统计，采用帕累托图方法分析不合理用药医嘱的主要因素和次要因素，为促进合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过医院“阳光用药监控系统”统计每月销售金额排序居前30位的药品，抽取相应病历，临床药师对病历的全部用药医嘱进行分析点评。2016年共抽查病历1 334份，其中503份病历存在不合理用药，共涉及1 022份医嘱(其中1—6月682份，7—12月340份)。

1.2 方法

依据药品说明书、《中华人民共和国药典·临床用药须知》(2010版)、《新编药物学》(17版)、《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号，以下简称《指导原则》)[1]及相关疾病的诊疗指南等资料，对用药情况进行评价。根据《医院处方点评管理规范(试行)》(卫医管发〔2010〕28号)[2]，将不合理用药类型分为9类。采用SPSS 16.0软件进行统计分析，用描述性分析法计算不合理用药类型、药物类别及科室分布构成比，并分别进行帕累托图分析，根据累计构成比将因素分为A、B、C 3个类型。

1.3 帕累托图的绘制

分别以不合理用药类型、药物类别及科室分布为横坐标，各类别医嘱数/病历数为纵坐标做直方图；以不合理用药类型为横坐标，累计构成比为纵坐标做折线图；然后以横坐标为基准，将直方图和折线图合并，绘制成帕累托图。

2 结果

2.1 医嘱不合理用药类型分布及帕累托图

1 022份医嘱的不合理用药类型分布及因素类型见表1，相关帕累托图见图1。

表1 医嘱不合理用药类型分布及因素类型Tab 1 Distribution of types of drugs and factors of irrational medical orders

图1 医嘱不合理用药类型分布的帕累托图Fig 1 Pareto diagram of types of irrational medication

2.2 不合理用药医嘱涉及药物种类分布及帕累托图

1 022份不合理用药医嘱共涉及11类药物，具体种类分布及因素类型见表2，相关帕累托图见图2。

2.3 不合理用药医嘱涉及科室分布及帕累托图

503份不合理用药病历共涉及21个科室，具体科室分布及因素类型见表3，相关帕累托图见图3。

表2 不合理用药医嘱涉及药物种类分布及因素类型Tab 2 Distribution of categories of drugs and factors involved in irrational medical orders

图2 不合理用药医嘱涉及药物种类分布的帕累托图Fig 2 Pareto diagram of distribution of categories of drug involved in irrational medical orders

表3 不合理用药医嘱涉及科室分布及因素类型Tab 3 Distribution of clinical departments and factors involved in irrational medical orders

图3 不合理用药医嘱涉及科室分布的帕累托图Fig 3 Pareto diagram of distribution of clinical departments involved in irrational medical orders

3 讨论

3.1 帕累托图

帕累托图又叫排列图、主次图，是按照发生频率大小顺序绘制的直方图，表示有多少结果是由已确认类型或范畴的原因所造成[3]。累计构成比0%～80%的因素为主要因素，记为A类；累计构成比>80%～90%的因素为次要因素，记为B类；累计构成比>90%～100%的因素为一般因素，记为C类。采用帕累托图分析不合理用药医嘱，可以将问题按照重要程度依次排列，直观易懂，便于找出导致不合理用药的主要因素和次要因素。临床药师可以根据帕累托图分析结果及时了解不合理用药情况的变化，为开展合理用药提供依据。

3.2 重点不合理用药类型

帕累托图分析结果显示，导致不合理用药的主要因素为遴选药品不适宜、适应证不适宜，次要因素为用法与用量不适宜。

3.2.1 遴选药品不适宜：指患者有使用某类药物的指征，但选用的药物不适宜，突出表现在品规的选择、围术期抗菌药物选择、药品浓度和溶剂的选择及特殊人群用药等方面。(1)部分医师对于“一品两规”的药品如注射用头孢硫脒等，未根据使用剂量选择合适的规格。(2)围术期未按照《指导原则》的规定选择抗菌药物，部分手术选用的药物过于高级。例如，患者行双侧下鼻甲手术，根据《指导原则》，宜选用第1、2代头孢菌素预防感染，而该案例中选用头孢哌酮钠他唑巴坦钠，不仅浪费医疗资源，对患者也无益处[4]。(3)对药品浓度和溶剂有要求的药品随意选择溶剂及其剂量。例如，使用前列地尔注射液时，未按照药品说明书选用0.9%氯化钠注射液(或5%葡萄糖注射液)10 ml稀释后缓慢静脉注射，或直接入小壶缓慢静脉滴注，而是溶解于250 ml的溶液中静脉滴注。前列地尔注射液是以脂微球为药物载体的制剂，其本质是载药的水包油(O/W)型亚微乳剂，如果加入过多的水性溶剂容易造成破乳，影响该制剂的靶向作用，导致疗效降低，不良反应增多[5]。(4)为特殊人群如老年、儿童、妊娠期妇女及肝肾功能不全者选用的药物存有潜在的不良反应或安全隐患等情况。上述情况主要与医师掌握的药物知识有限、不熟悉医院药物的品规、对患者机能状态不了解、不注意特殊人群的生理特点或习惯复制粘贴医嘱等因素有关[6]。

3.2.2 适应证不适宜：经统计，适应证与临床诊断或病情不符的药物主要集中在抗菌药物、活血化瘀类中成药和质子泵抑制剂(proton pump inhibitor，PPI)，临床上存在着滥用的现象。(1)根据《指导原则》，诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物，而抽查病历发现临床存在使用抗菌药物指征不明确的现象。例如，患者诊断为“脑出血”，相关感染指标也未见异常，但住院期间却给予头孢哌酮钠他唑巴坦钠抗感染。(2)使用中药注射剂如注射用丹参多酚酸盐、丹红注射液及大株红景天注射液等用于改善颅脑外伤、骨折及糖尿病患者的血液循环。(3)将PPI用于无酸相关性疾病(如无胃食管反流、消化性溃疡、糜烂性胃炎及应激性溃疡等)的患者，给患者造成经济上的负担，且无实质性获益。近年来，关于长期服用PPI致不良反应的报道越来越多[7]，因此，明确诊断与适应证是合理应用PPI的前提。

3.2.3 用法与用量不适宜：(1)用法不适宜主要是用药疗程过长和围术期预防性给药时间不适宜。①超疗程用药一方面与患者病程长有关系；另一方面，与医师对药物疗程的理解不足也有关系。例如，临床存在大株红景天注射液连续使用32 d的情况，而根据药品说明书，该药10 d为1个疗程。用药疗程过长不仅给患者带来了经济负担，还容易导致药物在体内蓄积产生毒副作用，甚至危及生命[8-9]。②围术期预防性给药时间不适宜是指未根据《指导原则》的规定，未在皮肤、黏膜切开前0.5～1 h内或麻醉开始时给予抗菌药物，这样无法保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。(2)用量不适宜主要是用药剂量过大，尤其是中药注射剂。一些医师缺乏对中药安全性的认识，认为中药注射剂由纯天然药物制成，作用缓和，不良反应少，从而盲目加大用药剂量[10]。例如，丹参川芎嗪注射液20 ml+0.9%氯化钠注射液100 ml静脉滴注，而丹参川芎嗪注射液的说明书规定剂量为1次5～10 ml，需稀释在250～500 ml溶液中。实际上，中药注射剂由于其成分复杂，随着在临床上的广泛应用，其不良反应发生率也逐渐升高。其中，中药注射剂用药剂量过大、药物配比浓度过高是导致其发生不良反应的原因之一[11]。

3.3 关注重点药物的不合理应用情况

由表2、图2可见，不合理用药主要涉及抗感染药、消化系统用药及改善血液循环药。(1)抗感染药主要涉及抗菌药物，该类药物品种较多、应用广且临床用量大，医师对各类抗菌药物的特点掌握程度不够，凭主观及经验用药，未能结合疾病和药物的特点选药，严格掌握用药适应证，导致该类药物在不合理用药涉及药物种类中居首位[3]。(2)消化系统用药主要涉及PPI，该类药物短期应用较为安全，部分医师未能严格掌握其适应证，或是受利益驱动，滥用现象较为严重；且由于该类药物在酸性条件下不稳定，对溶剂的选择有一定的要求，但临床未严格按照药品说明书选择恰当的溶剂及溶剂量[12]，导致其成为不合理用药涉及药物种类的第2位。(3)改善血液循环药主要涉及中药注射剂，中医讲究辨证论治，但临床上中药注射剂却经常由西医师开具，由于大部分西医师缺乏中医药理论，导致其在适应证、用法与用量等方面出现不合理现象[13]。

3.4 关注重点科室的不合理用药情况

由表3、图3可见，不合理用药病历涉及科室较多，共21个，其中10个科室属于主要因素，前5位的科室依次为神经外科，消化内科，神经内科，风湿、肾内科和内分泌内科。上述科室不合理用药情况居前列的原因与科室对不合理用药重视程度不足有关，也与科室床位较多和患者病情复杂、病程长及用药医嘱品种较多有关，导致出现遴选药品不适宜、用药疗程过长等不合理现象[8]。

3.5 持续改进用药水平

医嘱点评可以促进临床合理用药，通过对不合理用药进行帕累托图分析，可以找出导致不合理用药的主要因素。药师除需提高自身业务水平、提出药学干预外，还必须联合行政部门进行干预，才能有效促进临床合理用药[8]。我院药学部与信息科、医务科和院办公室等部门联合，制定了《超说明书用药管理规定》《中药注射剂临床使用管理》等制度，限制无理由、无根据超说明书用药；并在医院信息系统限制药品单次剂量和日剂量，从源头上避免药品的超剂量使用，减少用药差错的发生；对销售金额排序靠前的药品进行限量使用，避免临床滥用；对于用药不合理较多的科室，临床药师到相应的科室进行讲课，加强合理用药宣传。经过整治，我院不合理用药医嘱数从2016年上半年的682份降为下半年的340份，不合理用药现象得到了一定的改善。同时，不合理用药类型也会随着干预措施的实施等因素改变，药师应利用帕累托图，及时了解不合理用药的变化趋势，并加强自身的专业水平，更新知识，针对原因制定相应的合理用药规范。

参考文献

[1]国家卫生计生委办公室，国家中医药管理局办公室，总后卫生部药品器材局.关于印发《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》的通知[S].国卫办医发〔2015〕43号.2015-07-24.

[2]卫生部.关于印发《医院处方点评管理规范(试行)》的通知[S].卫医管发〔2010〕28号.2010-02-10.

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