胺碘酮联合琥珀酸美托洛尔治疗急性心力衰竭伴室性心律失常的疗效观察

汪红艳，朱冬梅(仙桃市第一人民医院心内科，湖北 仙桃 433000)

急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)是指急性发作或加重的左心功能异常造成心肌收缩力迅速降低，从而加重心脏负荷，使急性心排血量骤降，肺循环压力上升，周围循环阻力增加，最终导致急性肺淤血、肺水肿并伴有器官灌注不足的心源性休克临床综合征。大部分AHF患者伴有室性心律失常(ventricular arrhythmia，VA)，而VA是导致AHF患者死亡的主要原因之一[1]。AHF起病急，病情进展快，致死率高。目前，临床治疗AHF伴VA通常以药物治疗为主，胺碘酮是抗心律失常的首选药物，可改善患者心功能，提高患者运动耐量，降低因VA引起的死亡风险[2-3]。琥珀酸美托洛尔可逆转心室重塑，延缓心力衰竭进程[4]。本研究探讨了胺碘酮联合琥珀酸美托洛尔治疗AHF伴VA的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2016年2月—2017年2月仙桃市第一人民医院收治的AHF伴VA患者66例作为研究对象。纳入标准：射血分数<40%。排除标准：合并哮喘、人体重要脏器疾病、肝肾功能障碍及慢性阻塞性肺疾病者。按照抽签法将患者随机分为A、B组，每组33例。A组患者中，男性17例，女性16例；年龄53.3～77.4岁，平均(65.35±3.8)岁；VA类型：室性前期收缩8例，室性心动过速14例，心室颤动11例；心功能分级：Ⅱ级11例，Ⅲ级14例，Ⅳ级8例。B组患者中，男性18例，女性15例；年龄53.2～77.9岁，平均(65.55±3.6)岁；VA类型：室性前期收缩10例，室性心动过速13例，心室颤动10例；心功能分级：Ⅱ级13例，Ⅲ级12例，Ⅳ级8例。两组患者一般资料的均衡性较高，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。

1.2 方法

所有患者均首先给予抗心力衰竭基础治疗，包括给予洋地黄类药物、血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂等。在此基础上，B组患者给予盐酸胺碘酮片(规格：0.2 g)，第1周1次200 mg，1日3次；第2周1次200 mg，1日2次；第3周1次200 mg，1日1次，随后维持该剂量继续治疗。A组患者在B组的基础上加用琥珀酸美托洛尔缓释片(规格：25 mg)，初始剂量1次6.25 mg，1日1次，随后根据患者病情增加剂量，一般1～2周后可增加至1次25 mg，1日1次；对于能够耐受更高剂量的患者可每2周加倍剂量，最大可加至1次190 mg，1日1次；若患者不耐受，则以静息时心率>55次/min的剂量为最大耐受剂量，继续维持治疗。两组患者均治疗12周。

1.3 观察指标

观察两组患者的静息心率，心电图QT间期、QT离散度及临床疗效。

1.4 疗效评定标准

显效：VA在24 h内恢复正常，心力衰竭及期前收缩症状完全消失或减少≥90%；有效：VA在48 h内恢复正常，心力衰竭及期前收缩症状减少≥50%；无效：VA在48 h内仍未恢复正常，心力衰竭及期前收缩症状与治疗前比较无明显改善，或改善<50%[5]。总有效率=(显效病例数+有效病例数)/总病例数×100%。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者静息心率、QT间期及QT离散度比较

治疗前，两组患者静息心率、QT间期及QT离散度的差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，A组患者静息心率、QT离散度明显低于B组，QT间期明显长于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者静息心率、QT间期及QT离散度比较Tab 1 Comparison of resting heart rates, QT intervals and QT dispersions between two

2.2 两组患者临床疗效比较

A组患者总有效率明显高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者临床疗效比较[例(%)]Tab 2 Comparison of clinical efficacy between two groups [cases (%)]

3 讨论

AHF伴VA发病急、病情危重，其病因复杂，可能与心室功能、心脏结构异常、心理应激因素及心肌应激性增高等因素有关[6-7]。VA会进一步加重心肌损伤和AHF症状，不仅会危及患者生命，还会严重降低患者的生活质量。积极预防VA对提高AHF患者的疗效及预后具有重要意义。QT离散度为12导联体表心电图中最长QT间期与最短QT间期的差值，是评估患者心律异常的重要指标。当患者应用抗心律失常药后，可能引起患者的QT间期延长，QT离散度下降[8]。

目前，临床推荐采用药物治疗AHF伴VA，传统药物包括普罗帕酮和奎尼丁，可降低患者心肌兴奋性，改善心肌功能，但受不良反应的影响，大部分患者不耐受。余柯等[9]的研究结果表明，胺碘酮能够降低35%～48%的心律失常触发的心脏性猝死。胺碘酮为Ⅲ类抗心律失常药，其电生理效应具有延长心肌组织的动作电位和有效不应期，从而消除折返激动的作用；能减慢窦房结的自律性，抑制心房、心室颤动，降低房室传导速度，从而减慢心率，起到终止室性心动过速的作用；还可非竞争性抑制α和β受体，从而扩张冠状动脉，增加血流量，降低心肌耗氧，且不影响心肌收缩力。张榕华等[10]对58例心力衰竭合并VA患者采用胺碘酮治疗，总有效率达89.6%，表明胺碘酮是治疗心力衰竭伴VA的有效药物。虽然胺碘酮能够有效控制患者心率，改善心功能，但也会引起QT间期延长的不良反应，造成心率减慢，故对于老年患者或窦房结构功能低下者，应适当减少药物剂量。

琥珀酸美托洛尔为β1受体阻断剂，可抑制儿茶酚胺分泌，抑制血管收缩，减慢心率，避免损伤心肌，从而有效改善心功能；能降低窦性及异位兴奋灶的自律性，起到改善心律失常的作用[11-12]；还可增加射血分数，使左心室收缩末期和舒张末期的容量减少，阻断快速型心律失常患者的交感神经活性，减慢心率。胺碘酮联合琥铂酸美托洛尔治疗AHF伴VA，可平衡胺碘酮对离子通道的组织强度，增强其抗心律失常的效果。

本研究结果显示，治疗后，A组患者静息心率、QT离散度明显低于B组，QT间期明显长于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)；A组患者总有效率明显高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；与胡林骅[13]、张玉英等[14]的研究结果相似。

综上所述，胺碘酮联合琥珀酸美托洛尔治疗AHF伴VA的疗效显著，可改善患者心律。

参考文献

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[14] 张玉英，高艳玲.胺碘酮和美托洛尔联合治疗室性心律失常并慢性心力衰竭的疗效观察[J].山东医药，2003，43(4)：12-14.