优化血流动力学短期培训模式提高培训效果

何怀武，隆 云，刘大为，周 翔

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 重症医学科, 北京 100730)

近年来重症医学专业取得迅猛的发展，2008年7月重症医学被国家批准成为临床医学二级学科，但重症医学相关系列教学培训方兴未艾[1]。血流动力学治疗贯穿重症患者的整个病程，是重症医学的核心组成部分。北京协和医学院重症医学系作为中国重症医学的发源地，在血流动力学治疗方面一直处于国内领先地位，并且首次提出重症血流动力学治疗的理念[2]，在重症医学界反响热烈。目前血流动力学的重要性已被越来越多的临床医生所认识，对血流动力学的相关培训需求越来越大。在国内，协和医院重症医学科也较早地开设血流动力学相关的理论体系培训课程，参加的培训人员呈逐年增加。在短期集中理论课程培训中如何避免常规理论授课单调乏味、课堂交流不足和培训效果不确定等缺点，已成为值得探索的课题。本研究依托北京协和血流动力学培训班的平台，针对如何优化短期培训模式的进行了一系列探索,通过“优化课程结构设置”、“理论讲授-病例讨论-开放式答疑”和“培训前后-考核评价”等方法，建立优化的培训模式和进行短期培训的效果评价。

1 对象和方法

1.1 参加人群

分别以2016和2017年参加北京协和医院为期2 d血流动力学培训班的学员作为研究对象。

1.2 优化培训模式

1.2.1 优化课程结构: 在血流动力学培训班的课程设置上制定统一教材，并组织授课讲师集体备课；在课程按排上，遵循先易后难、从面到点、从理论到实践的原则，先安排讲授血流动力学原则和理论(血流动力学治疗原则、全身氧代谢理论、Frank-Starling定律和血流动力学ABC理论)，然后分解讲授血流动力学的各个基本指标和方法(前负荷、后负荷、心肺相互关系、容量负荷试验和组织灌注评估)，其次进一步讲授血流动力学在临床具体疾病中应用价值(休克、急性肾损伤、颅脑损伤、肺动高压和心脏术后管理)，在理论授课过程，穿插安排相应的病例讨论，强化从理论到临床应用实践能力，提高培训效果。

1.2.2 开放式答疑:安排专门的答疑环节，让学员开放式提问，不仅针对授课内容，也针对学员在临床工作遇到的相关困惑进行答疑；同时利用微信平台进行在线答疑，弥补课堂答疑时间不充分的缺点。

1.2.3 培训前后-考核评价: 在培训前进行摸底测试，培训结束后进行结业考核测试，评估培训效果。考核测试在电子化考试平台统一发布考试链接二维码，在规定时间内由学员通过个人手机登陆二维码“链接”完成，考试题目从题库中按难易程度系数随机抽取。

1.3 统计学方法

2 结果

共有808名学员全程参加了培训课程并完成结业考核，其中参加培训前摸底考试的人数为717人，考试通过率为44%(316/717)；参加摸底考试的人数为808人，考试通过率为88.2%(713/808)，Pearson Chi-Square 337.722 (P<0.001)。

对其中627名完成培训前摸底考试和培训后结业考试的学员进行亚组分析,培训前考试成绩 (55.7±19.3)分，培训后(73.7±10.5)分，培训前后成绩配对t检验，成绩分数相差(18±21)分(P<0.001)。培训前摸底考试通过率为45.6%(286/627), 培训后考试通过率显著提高到92.2%(578/627)(P<0.001)。培训前摸底考试和培训后结业考试成绩无显著相关性,R=0.105,P>0.05。

3 讨论

重症医学是研究任何损伤或疾病导致机体向死亡发展过程的特点和规律性，并根据这些特点和规律对疾病进行治疗的学科。其中，血流动力学已经深入到重症治疗的各个方面，包括对血流动力学指标及其相互关系连续与动态的判定、治疗开始与目标的评估、治疗措施的定量控制、器官之间相互影响的平衡、干预的治疗作用与不良反应的程度调节以及对局部治疗目标和整体治疗方案目标的把控等多个方面的内容。血流动力学理论知识主要源自病理生理的理论基础，在医学生时期往往未能系统地结合临床实践进行讲授及较好地掌握相关理论知识。而当走进重症临床工作中，则发现血流动力学在重症患者治疗的重要性。

在人数较多的短期集中培训班中，如何调动大家的积极性，提高培训效果，并将理论知识转化为临床实践的能力，具有一定的难度和挑战。有别于小班教学模式的培训班，在人数较多的集中短期培训中，受到时间和人员的制约，答疑方面一般欠充分。本研究针对血流动力学理论体系的特点，采用多种方法针对性地优化培训效果。在课程设计上，先从整体理论教授，再到局部指标的详细解读，最后到血流动力学在具体临床问题上应用，中间结合穿插临床实践病例讨论，提高了理论转化为实践的能力。在答疑环节，针对培训班人数较多导致课堂答疑不充分的问题，建立微信平台进行开放式在线答疑，提高培训效果。

通过培训前后均进行考核来评价培训效果。培训前的摸底考试有助于学员进行自我评价血流动力学的基础知识掌握情况。本研究发现，参加培训前后大部分学员的考试成绩均得到显著提高，合格率也显著增加，这提示优化血流动力学培训模式有助于增加短期培训效果。但另外一方面，参加的人员主要为临床医生，摸底考试的通过率仅为45.6%，提示血流动力学理论知识的理解和掌握还比较薄弱，相关教育培训仍需加强。此外，本研究还发现培训后考成绩和培训前成绩无相关性,也支持血流动力学课程培训内容难易程度合理，学员基础知识水平和培训效果无相关性。但同时也发现少部分学员经培训后考核成绩无提高，未能通过最后的结业考核测试，在未来的培训设计上可以进一步分层细化，采取针对性教学培训。此外，根据学习曲线理论，经过短期的培训后,学员后期对血流动力学知识的掌握可能衰退，值得后期进一步研究去如何持续跟进，促进学员将所学到的血流动力学知识应用到临床实践中去。

综上所述，本研究发现优化培训模式可以显著提高短期培训的效果，为后期临床教学提供参考。

参考文献：

[1] Liu L, Liu DW, Qiu HB.Critical care medicine in China: history and perspective[J].Chin Med J, 2013,126:1806- 1808.

[2] 刘大为, 王小亭, 张宏民,等.重症血流动力学治疗-北京共识 [J].中华内科杂志, 2015,54:248- 271.