历代吴门医派存世文献中诊治便秘方药特色分析及价值❋

吴凯文，陈涤平△，李文林，颜 帅

(1. 南京中医药大学,南京 210046； 2. 南京中医药大学附属苏州市中医院,苏州 215003)

吴门医派又称吴中医派，是江苏地区兴起的地域性中医流派。吴门医派不拘泥于传统师承流派，百家争鸣，在中医内外妇儿、伤寒温病等方面皆影响深远。从金元的兴起至明清的繁盛，吴门医派共有医家1400余位，传世著述600余本[1]。吴门医家继承了河间、易水、伤寒等学派之所长，开创温病学之先河，形成了“吴中多名医，吴医多著述，温病学说倡自吴医”的特点，在中医历史上留下了浓墨重彩的一笔。

便秘是临床常见的消化系统疾病，是指由于大肠传导失常导致大便秘结、排便周期延长或周期不长但粪质干结、排出困难，或粪质不硬虽颇有便意但排便不畅的病证[2]。便秘可作为单一疾病出现，亦可作为单一症状见于多种疾病。历代医家对其病因病机、治法方药不断丰富完善。我国《老年人权益保障法》第2条规定，老年人是指60周岁以上的公民。便秘在老年人中的发生率为25%～30%，长期住院卧床的老年人发病率更高[15]。便秘虽并非危重疾病，但是长期便秘严重影响生活质量和心情，易使老人产生抑郁、焦虑等负面情绪反应，更阻碍了便秘的治疗[16]。老人在用力排便过程中也极易发生脑血管及心血管意外，导致严重的后果，此外还会发生食管裂孔疝、腹壁疝、结肠憩室等并发症[17]。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本文参考俞志高《吴中名医录》中吴门医派医家名录及南京中医药大学《江苏特色医学流派专题资源数据库》中的吴门医派数据库，选取其中有传世著作者215位，查阅南京中医药大学图书馆中现存医论医案，整理得到现存书籍80余本。从中选取包含以便秘为主证的病案类书籍如下：《临证指南医案》《三余纪效》《邵氏方案》《张聿青医案》《吴医汇案》《碎玉》《蓬莱轩医案》《内科摘要》《诚求集》《扫叶庄一瓢老人医案》《簳山草堂医案》(《簳山何氏医案》)《顾氏医镜》(《顾松园医镜》)《种福堂公选医案》《吴门曹氏三代医验集》《静香楼医案》《寓意草》《张氏医通》《曹颖甫医案》《心太平轩医案》《柳宝诒医案》《叶氏医案存真》《扫叶庄医案》《慎五堂治验录》《叶天士医案》《张爱庐临证经验方》《薛生白医案》《诊余集》(《余听鸿医案》)《曹乐山先生医案》《石瑞章医案》《徐澹安医案》《沈平舟先生方案》。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准 从上述现存吴门医派病案书籍中，选取以便秘为主证的病案总计179例。其中部分病案为同一患者多次诊治，在统计总处方数时按多张处方处理，总共计212方，皆为直接以药物名称罗列的处方，包含丸剂及汤剂。对其中的药物，按照《中华人民共和国药典》2015年版对其药物名称、性味归经进行规范，按照《中药学》2007年第2版对药物分类。

1.2.2 排除标准 排除以便秘为兼见症状及产后便秘、小儿便秘医案。排除未列处方的病案。

1.3 统计学方法

应用 Microsoft Excel 2016软件将纳入处方逐条录入，按每方平均使用频次筛选出常用药物，并对常用药物的分类、性味归经分别进行统计分析。

2 结果

2.1 临证处方药物情况

统计临证处方用药总体情况，纳入统计处方212方用药共 218 味。

2.2 临证处方常用药物情况

统计临证处方用药频数，计算药物每方平均使用频次(用药频数/总处方数)，每方平均使用频次≥0.10的药物记为常用药物，常用药物情况如下：当归(0.2972)、柏子仁(0.2264)、苦杏仁(0.2217)、火麻仁(0.1981)、肉苁蓉(0.1792)、白芍(0.1604)、生地黄(0.1321)、半夏(0.1226)、陈皮(0.1179)、牛膝(0.1179)、枳壳(0.1179)、茯苓(0.1085)、大黄(0.1038)。

2.3 常用药物药性构成情况

表1显示，统计临证常用药物药性频数，计算药物药性所占比例(药性频数/总用药数)，结果温性药物所占比例最高，寒性药和平性药其次，无热性及凉性药再其次。吴门医家在使用寒性药物寒下、温性药物温下之外，用火麻仁与柏子仁2味代表性的平性药，在寒下和温下之外还主张润下，且所占比例基本持平。

表1 常用药物药性构成情况

2.4 常用药物药味构成情况

表2显示，统计临证常用药物药味频数，计算药物药味所占比例(药味频数/总用药数)，结果甘味药物所占比例最高，其次为苦味药、辛味药、酸味药，淡味药及咸味药所占比例最少，吴门医家用苦味药物泻下的同时，用甘味药顾护脾肾，达到消补兼施、标本兼治。

表2 常用药物药性构成情况

2.5 常用药物归经构成情况

表3显示，统计临证常用药物归经频数，计算药物归经所占比例(归经频数/总用药数)，结果入脾经药物所占比例最高，其次为肝经、肾经、大肠经，再其次为心经、肺经、胃经；入心包经药物所占比例最少，无入胆经、小肠经、膀胱经、三焦经的药物。吴门医家认识到，便秘虽为大肠疾患却责之于脾肾，并从肝肺入手调畅气机以治疗便秘。

表3 常用药物归经构成情况

2.6 常用药物分类构成情况

表4显示，统计临证常用药物分类频数，计算药物分类所占比例(分类频数/总用药数)，结果补虚药所占百分比最高，其次为化痰止咳平喘药、泻下药、理气药，再其次为安神药、清热药、活血化瘀药、利水渗湿药。吴门医家在泻下治标实的同时，注意用补虚药治疗本虚。在使用泻下药的同时，使用理气药物达到三焦同治的目的。

表4 常用药物分类构成情况

3 讨论

3.1 吴门医家治疗便秘方药特色

3.1.1 消补兼施 论治疗便秘的药物最先想到的是以大黄、芒硝为代表的寒下药物，或火麻仁、郁李仁等润下药，很难想到吴门医家治疗便秘最常用的药物为补血药当归。当归味甘、辛、性温，归肝、心、脾经，功效为补血调经、活血止痛、润肠通便。当归最主要治疗血虚肠燥便秘，常与肉苁蓉、牛膝等同用，此2种药物也是治疗便秘常用药物，代表方为济川煎。肉苁蓉味甘、咸、性温，归肾、大肠经，功效为补肾助阳、润肠通便。肉苁蓉为常用药物中惟一的咸味药，其甘咸质润入大肠，可润肠通便，常与沉香、麻子仁同用，治疗津液耗伤所致便秘，代表方为润肠丸。又可以与当归、牛膝同用，治疗肾气虚弱所致的大便秘结、小便清长，代表方为济川煎。此2味药物在润肠通便的同时，一偏滋阴、一偏温阳。清·叶天士在《叶天士医案》中说：“《经》以肾司二便”，肾和二便的关系不言而喻。老年病人肾阴、肾阳都会发生虚衰，从而导致阴虚秘和阳虚秘多发。分析吴门医家病案，阴虚便秘占最大比重。当归在润肠通便的同时可以补血活血，适用于老年人阴虚、气滞血瘀体质。而肉苁蓉在润肠通便的同时兼以温补肾阳，达到一举两得之功。当归及肉苁蓉都是在润肠通便的同时补益人体，标本兼治、消补兼施，成为吴门医家治疗便秘最常用的药物。

3.1.2 用药不避毒 现代医家在运用中药时，常常对有毒性的药物十分顾虑，选方用药时不免畏首畏尾。而吴门医家在治疗便秘时却不忌讳使用有毒性的药物，而是通过炮制和配伍消除毒性，在确保疗效的同时又确保了病人的安全，其中以半硫丸和更衣丸最为代表。半硫丸见于《太平惠民和剂局方.卷六》，可“除积冷，暖元脏，温脾胃，进饮食。治心腹一切痃癖冷气及年高风秘、冷秘或泄泻等并皆治之”。方用半夏(汤浸7次焙干，为细末)、硫黄(明净好者，研令极细，用柳木槌子杀过)各等分。吴门医家对半硫丸论述和使用颇多，清·吴瑭所著《温病条辨·卷三·下焦·湿温》曰：“湿阻无形之气，气既伤而且阻，非温补真阳不可，硫黄热而不燥，能疏利大肠，半夏能入阴。燥胜湿，辛下气，温开郁，三焦通而二便利矣。”指出便秘不可独治大肠，而应从三焦论治，体现了中医整体观念思想。吴门医家对半硫丸进行了继承创新，主要用于老年冷秘、风秘的治疗。如清·薛雪《扫叶庄医案》治疗“高年阴结。半硫丸三钱，分2次。人参一钱，煎汤送下”。用参汤送服半硫丸以开阴结，在通便的基础上兼以补益。虽然硫黄及半夏皆为有毒之品，但是都经过炮制并研细为末制成丸剂，减少其毒性且用量较小，每次服用1.5～3 g。更衣丸又名朱砂芦荟丸，首见于明·缪希雍《先醒斋医学广笔记·卷一》：“朱砂(研如飞面五钱)真芦荟(研细七钱)滴好酒少许和丸。每服一钱二分，好酒吞。朝服暮通，暮服朝通。须天晴时修合为妙。”此方以酒和丸并用好酒吞服，引药入肝经的同时可适当减轻芦荟之苦寒。芦荟苦寒，归肝、胃、大肠经，可泻下通便、清肝泻火。吴门医家共用此方10次，其中清·叶天士在肝火亢盛的病证中使用最多。并在《临证指南医案》中治疗一患者“脉动数，舌干白，不欲饮水。交夏脐下左右攻痛，服米饮痛缓，逾时复痛。六七日大便不通，小溲甚少”，认为其“部位在小肠屈曲，有阻乃痛，未便骤认虫病。凡六腑宜通，通则不痛”。以更衣丸二钱，专通火腑之壅结。方中朱砂虽有毒，但是也经过了炮制且用量较小。半硫丸及更衣丸皆组方简单，功效明确，虽方中都有有毒之品，但是炮制得当且用量小，疗程较短，便通即止。有些现代医家忌讳用有毒之品，恐其中毒而放弃使用这些验方，值得反思。

3.1.3 食疗润下 吴门医家在治疗便秘时多用五仁丸加减。五仁丸组方为桃仁、杏仁、柏子仁、松子仁、郁李仁及陈皮，果仁类药物富含油脂可以润肠通便。此方中合用此5种仁类药物，并佐以陈皮理气，6味药物除杏仁、陈皮、松子仁温性外，其余3味皆为平性药物。本方总体不热不寒，为润下方剂中的代表。吴门医家运用此方治疗便秘的案例数不胜数，也使得柏子仁、杏仁成为用药频次第二、三高的药物。从食疗的角度看本方，平性药物适合采用进行食疗。清·沈金鳌在其《杂病源流犀烛》中就提到用苏麻粥、三仁粥治疗便秘。苏麻粥成分为苏子、火麻仁，三仁粥成分为桃仁、松子仁、郁李仁，将其研碎取汁与米同煮做米粥服用，以治疗老年虚体便秘。正所谓药补不如食补，这对老年便秘的预防和治疗提供了新的思路。老年人由于慢性病多发，长期服用药物在心理上对药物会有排斥，而采用食疗的方法可在一定程度上消除这种心理，并在疾病治愈之后进行食疗也能预防便秘的再次发生。

3.2 对老年便秘的指导价值

现代临床上便秘患者以老年人居多，而吴门医家对便秘治法方药的医论、医案极为丰富，其中不乏治疗老年患者的病案，对现代老年虚体便秘的治疗也有很大借鉴价值。老年人身体机能渐退，胃肠道功能下降，部分老年人行走不便造成活动减少、基础代谢率下降、三高等基础病多，长期服用药物也会加重便秘，长期卧床导致气滞血瘀，癌症多发导致机体消耗大，放化疗对胃肠道副作用大，种种原因导致老年便秘多发难治。老年人便秘以虚为主，实证以气秘为主。临床很多老年人以药物灌肠作为排便的惟一方式，造成长期依赖影响肠道正常蠕动，不能从根本上治疗便秘，好比用硝黄峻下通而复秘。

3.2.1 未病先防，注意饮食习惯 部分老年人便秘由来已久，这与不良的饮食习惯息息相关。老年人在正常饮食的同时，可以酌情增加食疗，以防患于未然。如上文提到的苏麻粥、三仁粥，其制作简单，方便食用。

3.2.2 已病求治——对证用药 上文提到老年便秘以虚证为主。吴门医派医家对老年虚证便秘的治法方药，一是气虚秘,宜用补中益气汤加麻仁、白蜜，若兼见脘腹痞满、舌苔白腻可加薏苡仁、砂仁以化湿；二是血虚秘，宜用四物汤加益血润肠丸或苁蓉润肠丸，若兼见气虚宜用八珍汤加苁蓉、牛膝，若兼见阴虚有热可加二地、玄参、知母养阴清热；三是阴虚秘，宜用增液汤或地黄丸加五仁丸，若兼见热盛伤阴宜用增液承气汤；四是阳虚秘，宜用济川煎，若兼见气虚可加黄芪、党参，若见虚冷便秘可加半硫丸；五是气秘，宜用苏子降气汤加木香槟榔丸或六磨汤，若兼见血瘀证可加桃仁、赤芍，若见气郁化火可用更衣丸，若见肠痹、小便不通可用杏仁、紫菀、栝楼皮、郁金、山栀、枇杷叶。

3.2.3 病后防复——调理体质 老年人以体质虚弱为主，大病之后机体更是受到很大损伤，这时如果不重视调理体质，很容易受到外邪侵袭而复感。现代西医常就病论病，认为便秘只要通便即为痊愈，而全然不顾患者再次便秘的可能。而我们应该发挥中医药的优势，对老年人进行干预，针对每个老年人体质的不同进行调理，防止便秘的再次发生。

4 总结

吴门医派各代医家在长期的临床工作中总结经验并著书立说，为后世留下了珍贵的医学著作，其对便秘的理法方药论述详尽，值得我们继承创新，为当今老年社会尽一份绵薄之力。其治疗便秘首先注重消补兼施，在通便的同时兼顾调理老年体虚本质，达到标本兼治的目标。其次用药不避毒，不因药物毒性而放弃使用经验良方，而是用炮制和配伍消除毒性，发挥功效达到通便效果。最后重视食疗润下，在治疗和预防上双管齐下。

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