CT观察双侧上颌窦口与二十四节气关系❋

李 怡，陈 亮，李明山,侯建春

(1. 北京市第一中西医结合医院，北京 100020； 2. 中医杂志社，北京 100700)

传统中医重视天人相应，强调自然与人体的和谐性，在治疗疾病时不仅是四诊合参，更注重天地人在疾病治疗中的重要性。《素问·宝命全形论》云：“人以天地之气生，四时之法成。”人生于自然，必顺应于自然季节寒热温凉对人体的调节，并产生相应的反应，能顺之者不病，反之则病。《素问·生气通天论》亦云：“夫自古通天者生之本，本于阴阳……其气九州九窍……十二节，皆通乎天气。”彭子益的《圆运动的古中医学》认为，二十四节气是太阳往复运动，“大气降沉升浮的圆运动也”[1]。传统意义上节气对人体的影响多见于肉眼可视的表证，但在日常影像诊断工作中观察到，不同节气前来鼻科就诊的患者除症状不同外，在CT检查影像上其窦口鼻道复合体也会随着季节变化表现出一定的特征，其上颌窦口完全闭塞的患者比例有所不同，遂整理出2015年立冬至2016立冬之间一整年所有来我院进行鼻窦CT检查患者的影像资料共计826例，通过CT检查技术深入观察鼻腔鼻窦口形态表现，并结合二十四节气规律探索人体内部与自然天地之间相应的规律。

1 资料与方法

1.1 临床研究对象

1.1.1 研究对象 选取2015年11月8日(乙未年九月廿七立冬)至2016年11月7日(丙申年十月初八立冬)之间所有因鼻科症状来我院进行鼻窦CT检查患者的影像资料共计826例，所有患者均进行多层螺旋CT检查，其中男性304例，女522例，年龄9～90岁，平均年龄47.55岁。

1.1.2 纳入和排除标准 纳入标准：临床表现主要为鼻塞、鼻涕、鼻血、鼻部疼痛、鼻干、鼻部异味、嗅觉减退、头痛、头闷，头晕等。排除标准：既往有面部外伤史、鼻窦和鼻腔手术史。

1.2 节气资料

节气资料来源于北京市气象局，将各节气对应出相应的太阳赤纬角度，即地球中心和太阳中心的连线与地球赤道平面的交角，它在春分和秋分时刻等于零，而在夏至和冬至时刻有极值，分别为23°27′及-23°27′。

1.3 检查方法

扫描机房环境常年保持温度稳定在20 ℃，湿度30%～40%。患者取仰卧位，将患者的头部摆正，从上齿槽到额窦上缘为整个扫描范围，使用飞利浦Brilliance16层CT机，采取螺旋CT轴位容积扫描，管电压120 kV，管电流≥130 mA，矩阵512×512，FOV14～18 cm，层厚0.63 mm，螺距0.688，待图像标准化后进行技术处理。把原始数据传至飞利浦EBW工作站对图像进行处理，层间距0.7 mm，层厚1.0 mm，骨算法及软组织算法重建。骨窗窗宽2000 Hu，窗位200 Hu；软组织窗宽400 Hu，窗位40 Hu，依病情需要适当调整以达到最佳显示兴趣区。多平面重建(multiple planner reconstruction，MPR)重组图像的获取使用软组织算法，骨性结构MPR重组图像的获取使用骨算法进行操作。 标准冠状位图像：基线平行于鼻骨长轴，于矢状位图像中对垂直线进行调整，显示出筛窦最大截面，然后在轴位图像上对水平线进行调整，使得左右筛窦基本对称；标准轴位图像：失状位基线平行于硬腭，并于冠状位图像上，将水平线方位调至双侧副鼻窦基本对称；标准矢状位图像：于冠状位和轴位图像上使得垂直线和鼻骨正中矢状位相平行。以轴位相为主，辅以冠状位，以窦口气体为线索，连续前后移动层面，观察双侧上颌窦口通畅/闭塞情况，并分别记录左/右上颌窦口的通畅/闭塞情况。为观察节气对所有自然状态下患者上颌窦口的影响，所收集到的鼻病患者不再剔除解剖变异，如泡状鼻甲、反常中鼻甲、钩突肥厚、钩突内侧偏移、 钩突外侧偏移、钩突气化、 Haller 气房、鼻丘气房、鼻中隔偏曲等异常，仅仅剔除外伤、手术、慢性炎症造成上颌窦口结构改变的患者，观察所有上颌窦口通畅度。所有检查影像由两名中级职称以上的医生读片，客观判断上颌窦口闭塞程度并记录诊断结果。

1.4 研究方法

采用回顾性研究方法，依照患者检查时间对应的节气分组，分别统计对应节气内患者检查总数、双侧上颌窦开口均闭塞的患者总数，计算出双侧上颌窦均闭塞患者总数占该节气时间段内CT检查患者总数比例。将二十四节气还原太阳赤纬角相对应，制定图表并对节气与双侧上颌窦口完全闭塞患者比例进行直线相关与回归分析。

1.5 统计学方法

本组研究资料为单一变量资料，对一年内不同节气发病率进行简单相关与直线回归分析。统计出该节气首日至下一个节气日前1 d时间段内双侧上颌窦口完全闭塞患者比例，绘制出图表并与节气进行对照分析。

2 结果

表1显示，按照二十四节气分别记录双侧上颌窦口完全闭塞患者占该节气总检查患者比例，二十四节气还原为该节气日对应太阳赤纬角并进行对照，其对应结果如下。

表1 上颌窦口完全闭塞比例与太阳赤纬角关系

图1显示，相关因素汇总为图表，则更加直观地显示出太阳赤纬角与双侧上颌窦口完全闭塞患者比例存在相关性。

图1 上颌窦口完全闭塞比例与太阳赤纬角关系

3 讨论

通过上述数据可以看出，上颌窦口完全闭塞患者比例与节气存在相关性，冬至后到夏至后逐渐减低，小暑达到最低；而夏至后到冬至后逐渐升高，小寒节气达到最高。太阳距地表的极点为夏至及冬至，但双侧上颌窦口完全闭塞的患者比例极点滞后于该时间点，落于三伏及三九时间段所在的小暑及小寒节气。可见不同节气环境影响着人体，人体生理适应自然界，随着节气的变化规律而适应性调节。不同节气，鼻科病变的患者上颌窦口结构有相应性的表现。

窦口鼻道复合体主要是指中鼻道和相对的鼻腔外壁间的解剖区域，以筛漏斗作为中心，主要有额隐窝、上颌窦、 额窦、筛窦、半月裂、筛泡、钩突、鼻丘及中鼻道等空间较小，筛窦、额窦及上颌窦开口在此[2-4]。上颌窦为鼻窦中最大者，上颌窦口正常开口于中鼻道半月裂的后部，窦口位于窦腔内壁上部，正常为惟一通道，部分可有副窦口。上颌窦内纤毛向窦口、鼻道方向摆动，保持上颌窦口的通畅及上颌窦窦腔的清洁，除了解剖变异引起的局部狭窄，任何因素引起纤毛摆动的异常都会使窦口堵塞，窦腔内分泌物增多形成痰湿，加剧局部症状。

中医学与传统哲学有着密不可分的关联，在古代哲学思想家老子的道德经中所述“道生一，一生二，二生三，三生万物。万物负阴而抱阳，冲气以为和”，即强调了世间万物的整体性及其动态的平衡性[5]。著名史学家、国学大师金景芳在其著作中也指出：“有天地，然后万物生焉”，肯定了人与天地的统一性[6]。《素问·宝命全形论》曰：“天有阴阳，人有十二节；天有寒暑，人有虚实。”人是天地的产物，必顺应于自然四季寒热温凉对人体的调节，并产生相应的反应，能顺之者不病，反之则病。《素问·生气通天论》曰：“阴者藏精，阳者卫外，阴不胜其阳，并乃狂，阳不胜其阴，则五脏气争，九窍不通。”中医整体观认为，肺开窍于鼻，肺与身体各脏腑相互影响，故双侧上颌窦口的通畅或闭塞程度，可以间接反映人体对应于四季阴阳变化而调节的状态。中国古代智慧的先人根据太阳及月亮的变化规律，并经过实践创造了二十四节气历法，立春、春分、立夏、夏至、立秋、秋分，立冬、冬至是太阳在黄道线上8个特殊不同的位置，包含气候不同的差异，指导着广大劳动人民的劳作和疾病预防。由于二十四节气的更替变化，人体随着天地之气变化、气机升降出入产生特定的变化规律。当这种阴阳升降失去平衡，人体不能自我修复便会产生疾病。疾病是一种身体对外感及内伤因素所发生的复杂的生命现象,受到多种因素影响，在特定节气疾病会表现出一定的共性。

本组病例观察到，从冬至到夏至，随着太阳赤纬角度的增大，地面热量聚集的增加，人体机能活跃度增强，双侧上颌窦完全口闭塞比例减低；从夏至到冬至，随着太阳赤纬角度的减小，地面热量聚集的减少，人体机能活跃度减低，双侧上颌窦口完全闭塞比例增高。在小寒、冬至、寒露、小雪、大雪、立春节气，鼻科病变患者双侧上颌窦口完全闭塞患者比例明显高于其他时节，其中有4个属于冬季节气。而小暑、立夏、大暑、芒种、处暑、大寒时节双侧上颌窦开口完全闭塞患者比例明显低于其他季节，其中有4个属于夏季节气。上述征象正对应于《素问·四气调神大论》中：“夏三月，此谓蕃秀，天地气交……使气得泄……养长之道”，以及“冬三月，此谓闭藏，水冰地坼……使志若伏若匿……养藏之道”的论述。二十四节气的划分是首先确立冬至、夏至二至日昼极短、极长日，此期间是北半球地面吸收热量比散发热量最少和最多的日子，其前后是一年中较寒冷和较炎热的时间段，即冬季和夏季。双侧上颌窦口闭塞比例在寒冷冬季较高，在炎热夏季较低，正应了古人冬季外界阴气最盛、夏季阳气最旺的观察。同时从冬至到次年冬至，双侧上颌窦口完全闭塞的患者比例，小暑节气达到最低，小寒节气达到最高。小寒节气位于冬至节气之后，张姝丽等研究表明，三九、四九为最冷的2个杂节气，一般在小寒节气内[7]。而 2016年1月6日、乙未年十一月廿七是小寒节气，当年三九日为1月9日，乙未年十一月三十，四九日为1月18日，乙未年十二月初九，最冷的2个杂节气也均处于该小寒节气之内。小暑节气位于夏至之后，李耀宁等研究表明，小暑、大暑是一年中气温最高的节气[8]，而 2016年7月7日、丙申年六月初四是小暑节气，而头伏7月17日、丙申年六月十四就落于小暑节气之内。可见双侧上颌窦开口完全闭塞患者比例与体现太阳运行规律的二至节气不是单纯对应，还与节气外体现温度的三九、三伏杂节气存在对应。最热及最冷的三伏、三九落于太阳距地极点的夏至、冬至节气之后，且人体表现出同步性规律也合于金景芳“天资始而地资生”[6]的注解。

人生于天地之间，也是大自然的产物，必然受到天地之气、月亮运行、生活环境、体质类型的影响，因此对于外界的变化反应比较于太阳的运行规律会有一定的差异性，但是最根本的影响力还是太阳所带来的阳气，因此养护阳气也是《内经》在养生方面所强调的。据此思想，在临床治疗及预防鼻科病变，要适应四时变化，运用《内经》春夏养阳、秋冬养阴的养生思想，使人体合于天地阴阳的变化，顺应四季变化，启动人体自身的自愈力而达到治愈疾病的目的。二十四节气是古代劳动人民的总结，是判断疾病病因病机的方便法门[9]，充分利用节气规律，有利于把握疾病的预防及治疗。在临床治疗中，要注意人体局部环境及四季阴阳二气的调试，冬季用药要避免疏泄过度，顺应人体封藏规律。在夏季鼻部窦窍口是开放的，要避免阴寒邪气长驱直入。同时，对于上颌窦窦腔慢性炎症，为排除窦腔内瘀滞的湿浊，在夏季温度最高时是较好的治疗时机，这也证明了中医三伏贴治疗时机的准确性。而改善生活环境也可以有效预防疾病。文碧玲通过大样本观察及冬病夏治穴位贴敷疗法防治儿童支气管哮喘过程中，无暖气的南方冬季加重，但是有暖气的北方地区反而季节性不明显，选择三伏和三九时机贴敷治疗,哮喘再发概率低[10]。这也揭示了呼吸系统疾病与节气温度的相关性，利用节气把握阴阳和气出入时机，适时激发人体阳气、驱赶内邪，可以有效达到治疗疾病的目的。

现代医家在注重传承研究基础上，注重天人相应整体性，本于天地阴阳规律提出了更多学术思想并用于诊疗实践。如张东的元气神机法[11]，杨威则强调在临床诊疗过程中应加入五运六气思路[12-13]，均基于天人合一的整体观。古人把对阴阳、时间规律的认知能力作为判断医生水平的一个标准，凸显了中医对时间因素的重视[14]，这些都是利用天人合一整体观的治疗思路，并取得了良好的临床效果。

本研究仅仅观察了双侧上颌窦口均闭塞患者的比例与节气的关系，即天时因素，没有考虑生活环境、体质偏颇，即地、人因素的影响。希望在今后研究中能够更为精确地甄别生活环境、体质类型对结果的影响，进行更为准确的观察，得到更精准的结论。

中国古代哲学孕育了中医学的思维，在中医现代发展之路上，张伯礼院士在坚持原创思维的同时并强调了需与时俱进和实践性[15]。中医天然的哲学性，源远流长的传统文化积淀使我们具有优势，努力学习《内经》、周易等经典，继承好古人的天人合一整体观，利用二十四节气规律，利用西方现代医学设备观察病变规律，将会使我们透过图像发现更多的疾病规律，有利于通过中医理论思想指导下的现代医疗找到治疗疾病的捷径，减少疾病带来的社会和经济的不利影响(感谢中国中医科学院中医基础理论研究所杨威教授、中国中医科学院西苑医院张东教授在中医影像科研道路上的悉心指导及鼓励，在此表示深深的感谢)。

参考文献：

[1] 彭子益.圆运动的古中医学[M].李可，主校.北京:中国中医药出版社,2007：16.

[2] 王振常.中华临床医学影像学·头颈分册[M].北京:中国大学医学出版社,2016：272.

[3] 陈禹潭，李艳妮，曹金红，等.337例慢性鼻-鼻窦炎患者临床分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2013,27(24):1372-1374.

[4] 彭树文，谢民强，肖树朋.沙参麦冬汤对放射性鼻窦炎黏膜形态和功能转归的影响[J].中国中医基础医学杂志,2012,18(9):1011-1013.

[5] 憨山.老子道德经解[M].梅愚,点校.武汉:崇文书局,2015：86.

[6] 金景芳，吕绍纲.周易全解[M].长春:吉林大学出版社,2013:序2-3.

[7] 张姝丽,张德山,冯涛,等.北京“数九”时节的气候特征及其变化分析[J].气候与环境研究,2009,14(5):561-566.

[8] 李耀宁,陶立新,张德山.北京市朝阳区“24节气”气温的气候特征分析[J]. 科技创新导报,2009(20):98-100.

[9] 史桂荣. 试论二十四节气与中医学的关系[J]. 中医药导报,2011,17(3):17-18.

[10] 文碧玲. 冬病夏治穴位贴敷疗法防治儿童支气管哮喘临床疗效及影响因素的研究[D].武汉：湖北中医药大学,2010.

[11] 张东.元气神机先秦中医之道[M].西安:世界图书出版西安有限公司,2016：63.

[12] 杨威.五运六气临床思路探讨[J].中国中医基础医学杂志,2013(8):849-851.

[13] 杨威，王国为，冯茗暄.五运六气治则治法研究[J]. 中国中医基础医学杂志,2017，23 (8):1037-1039.

[14] 王国为，杨威.浅谈中医理论的时间属性及其对昼夜节律的认识[J] 世界睡眠医学杂志,2017，4 (1):27-30.

[15] 张伯礼.中医思维与实践养成[J].中国中医基础医学杂志,2017，5(23):593-594.