关节镜下缝线桥技术修复肩袖全层撕裂疗效分析

况春艳， 卢亮宇， 程 飚

(1. 同济大学附属东方医院康复医学科，上海 200120; 2. 同济大学附属东方医院关节与骨病专科，上海 200120; 3. 同济大学附属第十人民医院骨科，上海 200072)

随着关节镜技术的不断进展，关节镜下肩袖撕裂的修复治疗被越来越多的关节外科医生所认可[1]。手术方式也从简单的单排固定技术(single-row)、双排固定技术(double-row)发展到目前复杂的缝线桥固定技术(suture-bridge)。尽管手术技术在不断进步，肩袖修补术后再撕裂的发生率仍然较高，原因与肩袖撕裂范围、肌肉萎缩及脂肪浸润程度、术后锚钉脱出及固定技术等因素有关[2]。如何降低术后肩袖再撕裂的发生率是目前临床需要解决的问题。由于缝线桥固定技术在减少肩袖修复术后再撕裂方面具有明显优势而被越来越多的关节外科医生广泛应用。在生物力学研究中，缝线桥固定技术由于是“接触面”固定，在“足印区(footprint)”覆盖面积及压力、肩袖初始固定强度、极限负荷强度方面明显优于单排和双排固定[3-4]。本研究回顾分析同济大学附属东方医院自2011年1月至2014年6月采用缝线桥技术治疗肩袖损伤，评估术后患者功能恢复情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次入组患者共69例，男性39例，女性27例；年龄范围为47～68岁，平均年龄60.4岁。右肩肩袖撕裂37例，左肩肩袖撕裂29例，功能肢均为右上肢。病程11个月～5年。24例患者有外伤史，所有患者均有肩部疼痛，其中夜间痛48例，肩关节主动活动受限56例。Jobe试验阳性39例，Neer征阳性57例，Hawkins试验阳性48例。所有患者均在术前拍摄肩关节正位、冈上肌出口位及腋位X线片，并进行肩袖的MRI检查(图1A)，结合临床检查明确诊断为肩袖全层断裂，并对撕裂大小进行测量。

病例入选标准： (1) MRI显示全层肩袖撕裂；(2) 术前患侧肩关节被动活动度无明显受限；(3) 能够遵从规范的康复锻炼指导；(4) 术后随访2年及以上。排除标准： (1) 巨大不可修复的肩袖断裂；(2) 冻结肩；(3) 合并有肩关节不稳定、SLAP损伤或撞击征；(4) 无康复意愿或无法随访的患者；(5) 其他肩部疾患病史： 类风湿性关节炎、骨性关节炎等。

1.2 手术方法

采用全身麻醉，手术均为同一手术医师完成。患者为侧卧位，术肢牵引。术中采用施乐辉公司水泵控制水压。麻醉师配合进行控制性降压，维持在90/60mmHg(1mmHg=0.133kPa)左右。盂肱关节内观察入路采用前侧、后侧入路，探查盂唇、肱二头肌长头腱、以及肩袖关节内止点的损伤情况。如盂唇和肱二头肌长头腱损伤则排除在本组之外。肩峰下入路采用前上外侧、外侧和Wilmington入路，所有患者经关节镜下探查确定均为全层撕裂，用带刻度探钩测量撕裂大小(图1B)。先行肩峰下滑囊清理和肩峰成形术，再咬除肩袖撕裂边缘使其新鲜化，用磨头将大结节置钉处打磨成粗糙骨面。肩袖抓钳将肩袖向外侧牵拉复位至原止点。定位后另做切口在内排置入2枚带线可吸收锚钉(Arthrex公司，美国)，采用缝合钩过线技术将锚钉线穿过肩袖，保持每根线之间距离相等地分布于撕裂肩袖上，采用SMC打结法将同根线两线尾打结，再用Push-Lock(Arthrex公司，美国)将不同线结之间的线尾挤压于大结节外侧缘，缝线桥完成(图1C)。

图1 肩袖损伤Fig.1 Rotator cuff tearA： 肩袖撕裂MRI；B： 术中探查肩袖撕裂；C： 缝线桥技术

1.3 评估方法

术后用肩关节外展吊带固定患肢于外展45°位4周，之后在康复科医师辅助下做肩关节的被动活动，6周后开始积极主动锻炼，6个月后允许体育活动。术后前2个月每2周随访1次，半年后1个月随访1次。

患者术前和术后均对患侧肩关节功能进行评估，评估方法包括牛津肩关节评分法(Oxford Shoulder Score, OSS)[5]，Constant-Murley(CM)评分表(Constant-Murley Score)[6]、肩关节活动度[7]、VAS疼痛评分表和EQ-5D生活质量评分(Euro-QoL 5-Dimensions Questionnaire)[8]。

1.4 统计学处理

统计采用SPSS 15.0软件，对术前、术后24个月患者肩关节活动范围及各项评分结果进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有患者均镜下证实为肩袖全层断裂，术中使用刻度探针测量撕裂大小平均为2cm×1.5cm。

术后24个月肩关节功能评分结果表明，OSS评分均数为44分，UCLA评分均数为31，CM评分均数为88，前屈角度均数为145°，内旋角度均数为35°，外旋角度均数为79°，外展角度均数为150°，见表1。OSS、UCLA和CM评分系统术后24个月随访评分较术前均明显提高，差异具有统计学意义(P<0.05)。前屈、内旋和外旋角度术后24个月随访评分较术前均明显提高，差异具有统计学意义(P<0.05)。但外展角度术后24个月随访评分较术前差异无统计学意义(P>0.05)。术后24个月随访VAS评分和EQ-5D评分较术前均明显提高，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。其中1位患者术后出现感染，经过抗生素静滴治疗后痊愈出院。

表1 术前、术后24个月肩关节评分、关节活动度、VAS和生活质量评分对比

3 讨 论

肩袖修补的目的在于解剖重建肩袖的止点，减轻患者疼痛，恢复关节功能。随着肩关节镜技术的发展，越来越多的肩袖损伤得以在关节镜下得到治疗，并且治疗的焦点逐渐转移到提高肩袖愈合率及解剖重建肩袖在肱骨上的足印上来。双排锚钉固定技术由于能提供较好的肌腱及结节间接触面积而得到了广泛的认可，特别是在修复中撕裂以上的肩袖损伤时双排固定优势明显。

缝线桥技术作为近年来新发展起来的一种双排固定技术正逐渐得到推广和应用。Oguma[9]等对各种修复方法修复肩袖后肩袖止点的三维结构进行了评估，结果显示腱一骨的接触面积越大则愈合率越高，肩袖的固定力量也愈大，与单排及传统双排技术相比，缝线桥技术存在较小的肌腱一骨间隙，并增加了两者之间的接触面积及接触压力，获得较高的初始固定力量。本组69例患者均经术前MRI和术中镜下确诊为全层撕裂，采用缝线桥技术进行肩袖修补，术后无锚钉拔出现象。术后患肩功能评分、前屈、内旋、外旋较术前均明显增加，且差异具有统计学意义；而外展角度无明显增加。考虑本组患者基本为冈上肌、冈下肌肌腱撕裂，术中发现肩峰增生骨赘未明显妨碍肩关节外展范围，而外展功能可能主要由三角肌代偿，因此术前、术后差异不大。

Park等[10-12]的研究表明，双排缝线桥(transoss-eous equivalentsuture bridge double row, TESBDR)技术相比较于传统的双排铆钉技术，能够提供更好的把持力、更大的腱骨接触面积和更坚强的生物力学性能。Toussaint等[13]对TESBDR术后患者进行功能评估，随访半年结果发现，患肩功能较术前持续性改进，但无患者满意度或生活质量评估。目前为止仅有2项研究，明确将患者满意度和生活质量评分作为疗效评估指标，但结果均表明，无论单排还是双排固定，术后患者满意度无统计学差异。而本研究发现，缝线桥技术明显提高了患者术后生活质量评分。术后24个月随访，未发现有肩袖再断裂病例。1例术后感染经过治疗后痊愈，但功能受限。

因此，研究认为在修复中等撕裂及以上(>1cm)的全层肩袖损伤时，缝线桥技术是一种可靠且有效的肩袖修复技术。在手术过程中，对肩袖附着点的预处理十分重要，全层肩袖撕裂一般撕裂面积较大，只有对附着处的骨质进行适当的打磨，使骨质足够新鲜化后才能使肩袖组织获得足够的血运与骨组织形成坚强的腱骨愈合。对于部分损伤范围较大的巨大肩袖损伤，肩袖组织挛缩严重，术中需要对肩袖进行彻底的松解，直至肩袖组织可以在肩关节零度外展体位时到达大结节的情况下再进行固定操作。在置入内排双线锚钉后，采用缝合钩过线技术将锚钉线穿过肩袖时需保持每根线之间距离相等，在置入外排Push-Lock时，需考虑到缝线桥的对称，尽量使撕裂的肩袖均匀地受压于缝线桥下，这样才能增加腱-骨的接触面积进而提高肩袖修补的愈合率。术后为降低固定后锚钉失效的风险，建议采用肩关节固定装置将患肩固定于外展45°位4～6周。功能锻炼在术后6周开始比较适合，需在肩关节康复师的指导下循序进行。大部分全层肩袖损伤的患者因术前已有长时间患肩活动度受限，因此术后患肩僵硬较为常见，早期锻炼需由康复医师帮助进行持续的手法锻炼患肩活动度，同时对患者予以心理上的鼓励，共同努力才能达到最大的治疗效果。

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