足踝术后连续腘窝坐骨神经阻滞镇痛与静脉镇痛的随机对照研究

邱 雯， 余 斌

(1. 同济大学附属同济医院麻醉科，上海 200065； 2. 宁波市第六医院麻醉科，宁波 315040)

足踝外伤手术术后常引起剧烈的疼痛，合理有效的术后镇痛对该类患者术后功能锻炼和手术预后尤为重要。但全身静脉泵镇痛效果不完善，术后恶性呕吐发生率高，使患者的满意度明显下降。随着超声技术在周围神经阻滞中的广泛应用，周围神经阻滞镇痛已经成为术后多模式镇痛的有效组成部分[1-3]。本研究评价超声引导下连续腘窝坐骨神经阻滞用于足踝外伤手术术后镇痛的效果，以及留置导管引起的一些相关问题，为临床应用提供一定的证据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取宁波市第六医院2017年1至4月择期行足踝外伤手术60例，患者同意参加研究并签署知情同意书，本试验方案通过医院伦理委员会批准。纳入标准： 患者有术后镇痛需求，年龄20～69岁，ASA1-11级。男女不限。排除标准： (1) 有严重心脑血管疾病及糖尿病周围神经病变。(2) 长期服用抗精神类药物。(3) 凝血功能异常，穿刺部位感染。(4) 有局麻药过敏病史。(5) 孕妇。(6) 顺铂等化疗药使用者。采用随机数字表法将患者分为术毕使用局麻药物连续腘窝坐骨神经阻滞镇痛(N组，n=30)和术毕使用阿片类药物静脉镇痛(I组，n=30)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉 患者入手术室后常规监测无创血压，心电图,脉搏血氧饱和度,建立静脉通路，予以吸氧。侧卧位于L2～3间隙行腰麻穿刺，予以0.5%布比卡因2ml，平面控制T10～12左右。术毕，N组侧卧位行超声引导下行腘窝坐骨神经置管术后，接一次性PCNA泵，I组于静脉通路接一次性PCIA泵(布托菲诺10mg+地佐辛10mg+托烷司琼10mg+NS至100ml)，输注速度2ml/h，单次追加剂量2ml。

1.2.2 神经阻滞 神经置管由两位操作熟练的主治医生实施，超声探头采用7.5MHz线阵探头，穿刺针(19G,5cm)、导管(24G，30cm)(编号531156-32A，德国宝雅医疗科技集团)。患者侧卧位，探头垂直置于腘窝上5～7cm，上下移动超声探头找到坐骨神经(图1A)，距离探头1cm进针，当针尖位于神经上方时，注入5ml 0.2%罗哌卡因，局麻药扩散确定针尖位置(图1B)，置入导管，当导管位置超过针尖1cm，退出导针，再注入5ml 0.2%罗哌卡因，药物扩散，确定导管位置(图1C)。导管埋于皮下5～7cm，固定导管，连接一次性PCNA泵(罗哌卡因400mg+右美托咪定100μg+NS至200ml)，输注速度4ml/h，单次追加剂量4ml。

图1 超声引导下腘窝坐骨神经置管过程Fig.1 The process of ultrasound guided continuous popliteal sciatic nerve blockA： 坐骨神经超声影像；B： 导针与坐骨神经超声影像；C： 导管与坐骨神经超声影像；D： 留置导管成功固定

1.2.3 监测指标 患者术后6、12、24、48h静息和运动状态下NRS评分： 0分为无痛，1～3分为轻度疼痛(疼痛不影响睡眠)，4～6分为中度疼痛，7～9分为中度疼痛(不能入睡或睡眠中疼醒)，10分为剧痛。

患者满意度评分采用4个等级： 非常满意为4分，满意为3分，基本满意为2分，不满意为1分。计算恶心呕吐发生率以及PCNA组导管脱出、堵塞、渗漏的发生率。术后静息和运动状态下NRS评分。观察术毕1周手术侧肢体的感觉和运动异常情况。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患者一般临床资料以及并发症比较

两组患者的年龄、性别、体质量等一般临床资料资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。N组(PCNA组)因有1例术后第1天导管脱出，1例术后出现导管渗漏，均改用静脉镇痛泵继续镇痛。故N组镇痛效果评价病例数为28例。N组患者均未出现局部麻药中毒，穿刺部位感染等并发症。术后1周随访，患者均未出现手术侧肢体的感觉和运动异常情况。

表1 两组患者一般资料与并发症比较

2.2 两组患者术后镇痛效果比较

与I组比较，N组的术后12h静息和活动NRS评分明显下降(P<0.05),差异有统计学意义。两组术后6h和48h静息和运动NRS评分比较P>0.05，差异没有显著性意义。与I组比较24h静息和运动NRS评分N组评分下降，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者术后静息和运动NRS评分比较

2.3 两组患者术后总体满意度比较

I组恶性呕吐发生率较高，N组患者未发生局麻药中毒、穿刺部位感染及术后手术侧肢体感觉运动异常。故N组患者术后总体满意度较高(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者满意度比较

3 讨 论

足踝部骨折手术对术后镇痛要求较高，有研究表明，70%～95%的患者术后存在明显疼痛，术后疼痛影响患者早期功能锻炼，易导致关节粘连、僵硬和肌肉萎缩，影响患者生活质量。安全有效的镇痛方式对该类患者术后功能锻炼和术后疗效尤为重要。目前临床常用的镇痛方式为采用连续静脉镇痛,虽然操作使用简单，但静脉镇痛对运动痛效果差，同时易出现术后恶性呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒、呼吸抑制等并发症[4]，患者满意度较低。故目前骨科手术术后镇痛趋向使用周围神经阻滞镇痛。单次神经阻滞的持续时间相对较短，难以提供较为持续的术后镇痛，且单次神经阻滞消失后易出现爆发痛。随着超声神经定位技术的发展应用，连续神经置管技术难度降低，成功率提高，并发症减少，故连续神经阻滞连接PCNA泵术后持续镇痛[5]，为术后多模式镇痛提供了多一种选择，而且符合快速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)的理念[6]。

超声引导连续神经阻滞是区域麻醉中的新技术，将导管在超声引导下置入到目标神经旁，持续输注局麻药。本研究局麻药采用0.2%罗哌卡因,相关研究证实0.2%罗哌卡因用于术后镇痛能有效减轻痛觉而不抑制运动神经纤维[7-8]，在减轻患者痛觉的同时不影响术后早期功能锻炼。连续神经阻滞能有效阻断伤害性刺激传导从而减轻疼痛，同时阻断交感神经改善手术区域的血供，提高组织氧供，减轻炎症反应[9]，从而加速伤口愈合。

本研究结果显示，不同术后镇痛方式术后6h和48h疼痛评分都较低，差异无统计学意义，可能由于术后6h，手术中腰椎麻醉效果没有完全消退故疼痛评分较低，而48h后患者术后疼痛已经自然减轻。术后12h和24h处于术后疼痛高峰期，连续神经阻滞组疼痛评分低于连续静脉镇痛组，该结果证实超声引导下连续腘窝坐骨神经置管组能够为足踝部手术提供良好的术后镇痛。术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomitting, PONV)是麻醉后最常见的并发症之一，也是连续静脉镇痛泵常见并发症之一，使患者对使用术后镇痛泵满意度明显下降。本研究结果显示，使用连续神经阻滞镇痛泵PONA发生率明显下降，患者总体满意度提高。

足踝部主要神经支配由胫后神经,腓深、浅神经,隐神经和腓肠神经组成，而腘窝上5～7cm坐骨神经处于尚未分叉或刚分叉(分为胫神经和腓总神经神经)，此处坐骨神经阻滞能有效阻滞胫后神经,腓深、浅神经和腓肠神经，对内侧隐神经阻滞相对欠缺，故连续腘窝神经阻滞阻滞镇痛对于内踝骨折的患者效果欠完善[10]。

综上所述，本研究认为超声连续腘窝坐骨神经置管术后镇痛用于足踝部手术术后镇痛效果优于全身静脉药物连续镇痛，但置管操作技术相对复杂，存在导管脱出和渗漏的风险，如何找到更利于留置及导管脱出和渗漏发生率更少的导管也是以后努力的方向。

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