不同时机经皮冠状动脉介入治疗对冠状动脉慢性完全闭塞病变患者影响的对比研究

赵生文，王如胜，芦 军

冠状动脉慢性完全闭塞病变（chronic total occlusion，CTO）是指冠状动脉粥样硬化斑块破裂导致血栓形成，血栓机化再生使冠状动脉管腔完全闭塞且闭塞时间＞3个月的病变［1］。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是冠状动脉CTO患者的首选治疗方案，其在促进远端血流恢复、增加血流灌注、缓解临床症状及改善心功能方面效果确切［2-3］。但冠状动脉CTO患者存在PCI难度较高、成功率较低等特点，且与闭塞时间、病变长度及术者经验等有关［4］。本研究旨在比较不同时机PCI对冠状动脉CTO患者的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：（1）病变血管直径＞2.25 mm；（2）年龄≤75岁。排除标准：（1）合并扩张型心肌病、肥厚型心肌病、严重瓣膜性心脏病、左心衰竭、凝血功能障碍及肝肾功能不全者；（2）有冠状动脉旁路移植术史、脑卒中病史及内脏出血史者；（3）近4周内发生过心肌梗死及心源性休克者。

1.2 一般资料 选取2013年1月—2016年4月铜川矿务局中心医院收治的冠状动脉CTO患者132例，均经冠状动脉造影确诊，且远端前向血流TIMI分级为0级。根据PCI时机将所有患者分为A组70例和B组62例。两组患者性别、年龄、血肌酐（Scr）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、心肌肌钙蛋白I（cTnI）、空腹血糖、左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期内径（LVEDD）、心血管疾病危险因素及PCI史比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1），具有可比性。所有患者及其家属签署知情同意书。

1.3 治疗方法 A组患者于闭塞2～12周行PCI，B组患者于闭塞12周后行PCI，采用Judkins法或Amplatz法经股动脉或桡动脉行冠状动脉造影，置入前向导丝开通闭塞血管，如失败则再次置入逆向导丝开通闭塞血管。

1.4 观察指标 （1）比较两组患者手术情况，包括手术时间、导丝用量、支架置入数量及造影剂用量；（2）比较两组患者特殊技术使用率，包括微导管、冠状动脉旋磨、对侧造影及逆向导丝置入；（3）比较两组患者PCI成功率，PCI成功判定标准：PCI后病变血管血流TIMI分级≥2级、残余血管狭窄率＜30%，且未见严重并发症［5］；（4）随访12个月，记录两组患者并发症及主要不良心血管事件（MACE）发生情况，其中并发症包括PCI相关性心肌梗死和窦部夹层，MACE包括再发心肌梗死、血运重建、脑卒中及心源性猝死。

1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件进行数据处理，计量资料以（）表示，采用两独立样本t检验；计数资料分析采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较 A组患者手术时间短于B组，造影剂用量少于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者导丝用量和支架置入数量比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表 2）。

表2 两组患者手术情况比较（）Table 2 Comparison of operation related index between the two groups

表2 两组患者手术情况比较（）Table 2 Comparison of operation related index between the two groups

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表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

2.2 两组患者特殊技术使用率比较 A组患者微导管、冠状动脉旋磨使用率及对侧造影、逆向导丝置入者所占比例低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

2.3 两组患者PCI成功率和随访期间并发症发生率比较 A组患者PCI成功率高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者随访期间PCI相关性心肌梗死和窦部夹层发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表4）。

2.4 两组患者随访期间MACE发生率比较 随访期间A组患者MACE发生率为12.9%，B组为3.2%；A组患者随访期间MACE发生率高于B组，差异有统计学意义（χ2=9.26，P＜0.05，见表 5）。

表3 两组患者特殊技术使用率比较〔n（%）〕Table 3 Comparison of usage rate of special techniques between the two groups

表4 两组患者PCI成功率和随访期间并发症发生率比较〔n（%）〕Table 4 Comparison of success rate of PCI and incidence of complications during follow-up between the two groups

表5 两组患者随访期间MACE发生情况（例）Table 5 Incidence of MACE in the two groups during follow-up

3 讨论

目前，冠状动脉CTO占所有冠心病的20%～40%，其主要治疗措施是PCI。虽然冠状动脉CTO患者行PCI难度较大，但成功开通闭塞血管可有效改善患者心功能、提高患者远期存活率［6-7］。

本研究旨在比较不同时机PCI对冠状动脉CTO患者的影响，结果显示，A组患者手术时间短于B组，造影剂用量少于B组，提示闭塞2～12周行PCI能缩短手术时间、减少造影剂用量，分析其原因可能为随着闭塞时间延长闭塞血管复杂程度增加，故PCI操作时间延长、造影剂用量增加［8］。MORENO等［9］研究结果显示，冠状动脉CTO可导致供血动脉迂曲，其中＞70%的闭塞血管存在明显钙化病灶，需借助特殊介入技术才能取得较好的临床效果。对侧造影有助于介入治疗操作者准确判断血管腔位置，可有效避免动脉夹层甚至穿孔；微导管扩张术有助于提高迂曲侧支循环通过率，降低逆向PCI操作难度［10］。本研究结果显示，A组患者微导管、冠状动脉旋磨使用率及对侧造影、逆向导丝置入者所占比例低于B组，提示闭塞2～12周行PCI能减少冠状动脉CTO患者特殊技术使用率。

WOSIK等［11］研究结果显示，冠状动脉CTO患者择期PCI成功率为70%～90%。本研究结果显示，A组患者PCI成功率高于B组，提示闭塞2～12周行PCI能有效提高冠状动脉CTO患者PCI成功率，但PCI成功率还受术者操作熟练程度及特殊器械应用等影响［12］。MULLIN等［13］研究结果显示，冠状动脉完全闭塞时间＜12周者血栓机化和钙化程度较轻，PCI后并发症发生风险较低。本研究结果显示，两组患者随访期间PCI相关性心肌梗死和窦部夹层发生率间无差异，与MULLIN等［13］研究结果存在差异，分析其原因可能与本研究样本量较小、患者早期血栓机化或钙化程度差异较大有关。本研究结果还显示，随访期间A组患者MACE发生率高于B组，提示闭塞2～12周行PCI可能增加冠状动脉CTO患者MACE发生风险，分析其原因可能与部分患者未置入药物洗脱支架有关。既往研究结果显示，药物洗脱支架置入能降低冠状动脉CTO患者再发心肌梗死和心源性猝死发生率［14］，但早期血运重建可能增加PCI后MACE发生风险［15］。

综上所述，与闭塞12周后行PCI相比，闭塞2～12周行PCI可有效缩短冠状动脉CTO患者手术时间，减少造影剂用量，降低特殊技术使用率，提高PCI成功率，但可能增加MACE发生风险。本研究为单中心回顾性研究且样本量较小，所得结果仍需大样本量、多中心前瞻性研究进一步证实。

参考文献

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