肝内胆管细胞癌CT表现与病理及免疫组化对照分析

刘畅 黄政 刘罡 李景雷

【摘 要】 目的：探讨肝内胆管细胞癌的CT表现与病理组织学及免疫组化特点。方法：回顾性分析经手术及病理证实的肝内胆管细胞癌共22例患者，均行CT平扫及增强扫描。结果：CT平扫病变表现为团块状密度减低影，边缘不清，密度不均。动态增强CT扫描表现为随时间延长渐进性向心性强化。病灶位于肝左叶者12例（占54.55%），右叶者10例（占45.45%）。依据影像表现，团块状病灶13例；病灶边缘呈分叶状4例，不规则状5例，病灶周围胆管扩张11例，合并肝包膜凹陷征8例，合并肝门淋巴结及腹膜后淋巴结转移2例，无一例发现门静脉瘤栓。所有患者均有术后病理支持，其中共计13例患者行免疫组化，11例患者CK7及CK19同时表现为明显强阳性。结论：肝内胆管细胞癌的CT表现有一定特征性，且绝大部分病例免疫组化中CK7与CK19明显强阳性具备一定特征性，符合其“胆管型CK”特点。

【关键词】 肝内胆管细胞癌；体层摄影术；动态增强；病理组织学；免疫组化

肝内胆管细胞癌（ICC）为发生于肝内胆管上皮的恶性肿瘤，是肝内少见的原发恶性肿瘤，仅占所有原发胆管细胞癌的5%～10%[1]。ICC发病隐蔽，死亡率较高，早期临床表现不明显或仅表现为不典型腹部隐痛或消化道症状，多数患者发现时已属晚期，其对放、化疗不敏感，治疗效果不佳，预后不良[2]。因此早期发现、早期诊断对ICC治疗、预后极其重要，可明显提高患者生存率。分析其影像表现、病理组织学及免疫组化，以期提高对该病的认识。

1 材料与方法

1.1 资料

收集2011年至2016年经手术病理证实为肝内胆管细胞癌的22例患者，其中女性10例、男性12例，年龄38～78岁，平均年龄58岁。临床表现主要为上腹部不适、食欲减退、乏力、黄疸；其次为肝区疼痛，疼痛为隐痛或胀痛。实验室检查AFP均为阴性，总胆红素、直接胆红素、间接胆红素不同程度升高。

1.2 方法

CT检查技术：本组病例均采用64排（GE Lightspeed VCT，美国）螺旋CT扫描机，行平扫和三期螺旋增强扫描。扫描参数：准直器宽64×0.625mm，FOV33cm，管电压125KV、管电流100～500mA，重组层厚1.25mm。扫描范围：从膈顶至第四腰椎水平；增强扫描时，经手背静脉用高压注射器静脉注射非离子型对比剂（碘比乐370，上海博莱科新谊药业有限公司）80～90mL，注射流率3.5mL/s，分别于静脉注射对比剂后25s、70s、6min行肝动脉期、门静脉期和延迟期扫描。

CT图像分析内容：所有CT图像由2名经验丰富的腹部放射诊断医师分析并达成一致意见。分析内容包括：病灶数目、部位、形态、边缘、大小、密度、平扫及三期动态增强CT值、动态强化类型，以及其他征象，如淋巴结转移、肝包膜凹陷征、肝内胆管扩张等。

病理组织学及免疫组织化学：本组病例均完成外科手术切除，术后均有病理支持，部分病例行常规HE染色剂免疫组织化学染色，主要包括Hepatocyte、Glypican 3、CK19、CK7、CD117。

2 结果

2.1 病灶数目、部位、形态、边缘、大小

本组ICC病例均为单发、共22个病灶，其中位于肝左叶者12例（占54.55%）、肝右叶者10例（占45.45%）。病灶呈团块状13例、分叶状4例、不规则状5例。边缘清楚3例。边缘不清19例。病灶周围胆管扩张11例，合并肝包膜凹陷征8例，合并肝门淋巴结及腹膜后淋巴结转移2例，无一例发现门静脉瘤栓。所有病例中有13例患者行病理免疫组化检查，其中CK7与CK19同时均为阳性者为11例，所占比例约为84.62%。

2.2 CT平扫及三期动态增强表现

本组病例表现为肿块型17例、呈团块状或分叶状，平扫病灶边缘不清，密度不均。增强后动脉期可表现为轻度强化，门静脉期病灶内实质持续强化，边缘可见明显环形强化，延迟期病灶内持续强化，且强化程度高于邻近肝实质。三期增强病灶内坏死区均未见明显强化。其中11例病灶周围见扩张胆管影，8例病灶外周可见“肝包膜凹陷征”。

浸润型4例，未见明确肿块影，以不规则扩张胆管为主，病灶表现为弥散浸润状改变；平扫显示为混杂密度影，以密度减低影为主，边缘模糊不清。增强后动脉期病灶区轻度不均匀性强化，门静脉期及延迟期可见持续强化，以延迟期明显，其内扩张胆管未见强化表现。

胆管内结节型1例。平扫仅表现为明显扩张胆管内结节。增强后强化不均，结节轻度强化。

2.3 病理组织学及免疫组织化学

常规HE染色表现为；免疫组化22例病例中有13例行免疫组化，其中11例CK7与CK19均表现为阳性，2例仅CK7表现为阳性。

3 讨论

3.1 概述

肝内胆管细胞癌是指发生于肝内胆管上皮的恶性肿瘤，其中90%～95%为腺癌，包括发生于二级胆管在内的末梢肝内小胆管上皮的周围型肝内胆管细胞癌和发生于一级胆管（左、右肝管）上皮的肝门型胆管细胞癌。该肿瘤发生率较低，占所有原发胆管细胞癌的5%～10%。病因不明，但常与华支睾吸虫感染、慢性胆管炎及胆管结石和原发性硬化性胆管炎等合并存在，因此推测其可能与胆管系统的慢性炎症、理化刺激有关[3]。男性与女性均可发生肝内胆管细胞癌，男性发病率略高于女性，有文献报道男女发病比例约1.39∶1.00，本组22例患者有13名男性，男女比例约为1.44∶1.00，与报道基本近似。另文献报道该病发病年龄的平均年龄为（60±10）岁，本组22例患者最小年龄为38岁，最大年龄为78岁，平均年龄为58岁，其临床表现极为不典型，无明显特异性，起病缓慢、隐蔽，很多时候患者仅表现为上腹部痛而就診，甚至是体检时才发现该病，但发现时肿瘤多体积较大，并且可能伴有肝内和（或）淋巴结及远处转移。预后极差，大多数患者生存时间较短，一般发病数月至1年以内死亡，因此早期发现与确诊是极为重要的，可以为临床治疗提供依据，有效提高患者生存时间。

3.2 CT表现与病理基础

目前肿瘤运用较多且与影像学表现较为密切的分类方法是日本癌研究组（liver cancer study group of Japan）制定的分类方法，该方法根据肿瘤的生长方式将肝内胆管细胞癌分为三型：肿块型、胆管周围浸润型和胆管内生长型，每种类型的影像表现又各具特点。肿块形成型表现为圆形或卵圆形或不规则形肿块，亦可见分叶状改变，密度可均匀或不均匀，边缘大部分不清楚；如病灶出现坏死，可于病灶内发现低密度区[4]。若病灶近肝边缘位置，则可表现“肝包膜凹陷征”，但不是该病的特异表现，可能与肿块内纤维成分牵拉肝表面有关。增强后可具有一定的强化特点，大部分肿块型病灶于动脉期可出现边缘强化，病灶坏死区无强化，表现为低密度影，门静脉期实质部分表现为持续缓慢强化，至延迟期实质部分进一步强化，强化范围可增大，且强化程度可高于周围肝实质，即“延迟期持续强化”，该种强化特征可与肝癌等病变相鉴别，其强化的基础可能是由于肿瘤内富含纤维组织，对比剂在其内弥散速度较缓慢，同时廓清速度也较缓慢所致；胆管周围浸润型有时可见增厚的胆管壁，动态增强可显示病灶动脉期强化或者延迟强化。在延迟期，肝实质强化，受累胆管的远端可见胆管扩张，且显示更为清楚。并且，由于该型肿瘤易发生于肝内胆管结石、慢性胆管炎、原发性硬化型胆管炎基础上，因此影像学可以有效地在发现肿瘤的同时，发现相关的基础病；胆管内生长型影像学表现缺乏一定的特点，有时在薄层图像上在扩张的胆管走行区可见结节影，增强轻、中度强化。另外，由于该种肿瘤与肝细胞性肝癌相比较而言，更易出现淋巴结转移，有研究表明，肝细胞肝癌与肝内胆管细胞癌的淋巴结转移率分别为2.20%、35.8%[5]，因此影像学检查怀疑该病时，更应该仔细检查腹腔及腹膜后区淋巴结有无肿大。再有，肝细胞肝癌较肝内胆管细胞癌更易出现门静脉瘤栓，本组22例患者中无一例门静脉瘤栓形成，因此CT增强扫描对于怀疑该病与肝细胞肝癌者，应仔细观察门静脉及分支情况。

3.3 免疫组化特点

该肿瘤的免疫组化具有一定的特点，其中最具代表性者为CK7及CK19。细胞角蛋白（CK）主要分布于上皮细胞，是角质细胞中的主要骨架蛋白，主要功能是维持上皮组织的完整性与连续性，其分为Ⅰ型与Ⅱ型。腺上皮主要表达I型，鳞状上皮主要表达Ⅱ型，而移行上皮则可以表达Ⅰ型或者是Ⅱ型。CK7属于Ⅱ型，而CK19属于Ⅰ型，CK19分子量45000，与CK7一起被称为胆管型CK。CK19对肝细胞不着色，对胆管上皮和肝内胆管细胞癌具有特异性染色，阳性率达77%～100%，是目前诊断ICC最好的免疫组化标记物。本组14例免疫组化病例中，12例CK7与CK19均为阳性，仅有2例仅表现为CK7阳性，可见其在胆管细胞癌中的重要性。在混合细胞型肝癌组织中，Hep Par 1和CK19分别对肝细胞性肝癌和肝内胆管细胞癌成分阳性。在单纯肝细胞性肝癌中CK19有时也可呈散在灶性阳性，提示呈双相免疫表型特点，这可能与肝细胞性肝癌来自卵圆细胞，后者有向肝细胞和胆管细胞双相分化潜能有关。需要注意的是，CK19对于转移性腺癌的阳性率达64%以上，因此CK19对肝内胆管细胞癌和转移性腺癌之间无特别的鉴别诊断价值，而应结合临床和影像学特点综合考虑。CK7的染色特点与CK19相似，但对于鳞状上皮染色的阳性率更高，而对转移性腺癌的阳性率较低。由此，可见看出，CK7与CK19的综合判定对于肝内胆管细胞癌来说极其重要。

总之，ICC病理的特殊性决定了其在CT平扫及增强扫描上的典型表现，同时其自身独特的免疫组化特点也为诊断该病提供重要依据，所以CT扫描、免疫组化的结合对于该病的诊断具有极其重要的价值。

参考文献

[1] 黄峥峥，郑穗生，王龙胜，等.原发性透明细胞型肝癌的三期增强CT表现与病理分化程度研究[J].安徽医学，2015，36（12）：1478-1481.

[2] 王刚.周围型肝内胆管细胞癌CT影像征象分析[J].中国临床医学影像杂志，2013，24（06）：436-438.

[3] 钟添荣，李莉，李耀国，等.周围型肝内胆管细胞癌的多层螺旋CT诊断[J].实用医技杂志，2013，20（03）：258-260.

[4] 宋红参，丁怀银，沈娟，等.周围型肝内胆管细胞癌的CT及超声造影表现[J].江苏医药，2016，42（11）：1278-1280.

[5] 唐嘯，张莹.肝内周围型胆管细胞癌的CT和MRI诊断研究[J].医学影像学杂志，2013，23（02）：217-219.