病毒性肝炎的防治

雷延昌

28岁的陈小姐做梦也想不到，今年春天，在单位组织的体检中，自己居然被检测感染上了丙肝！原因竟是4岁得肺炎时为了增加抵抗力，陈小姐输过血浆。医生告诉她，感染丙肝后，有的人20年甚至30年后才有症状。不过，幸运的是现在治疗丙肝的药物越来越先进，陈小姐通过规范治疗，现已完全治愈。

2017年7月28日是第七个“世界肝炎日”，随着医疗技术和药物研发的进步，世界卫生组织曾提出要在2030年消灭病毒性肝炎，不过，在此之前，预防传染和健康生活依然是我们每个人的日常重点。

我国常见的肝炎发病原因

肝炎按照发病原因可分为病毒性肝炎（包括甲、乙、丙、丁、戊型肝炎）、酒精性和药物性肝炎、脂肪肝、自身免疫性肝炎和遗传代谢等。其中，病毒性肝炎仍是目前引起肝炎最常见的原因。随着乙肝疫苗的普遍接种和母婴阻断的有效实施，慢性乙肝逐渐减少，丙肝有逐年增多趋势，酒精性肝病和自身免疫性肝病在肝炎中所占比率有所增加。

近年来，主要的进展为慢性乙肝发病率降低，抗病毒治疗更加规范以及新的治疗药物和方案不断出现，口服抗丙肝病毒药物治疗取得突破性进展和戊肝疫苗出现，其中口服抗病毒药物治愈丙肝是最大的亮点。由于上述突破性进展，世界卫生组织才提出2030年消灭病毒性肝炎。

常见的病毒性肝炎

病毒性肝炎按病原分為甲、乙、丙、丁、戊型肝炎，其中甲肝和戊肝为急性肝炎，乙肝和丙肝大多为慢性肝炎。甲肝和戊肝主要经粪口进行传播，即通过消化道传染，尤其海产品如贝类、虾、蟹易受到病毒污染。如果水源被甲肝病人的大便和其他排泄物污染，往往可以引起肝炎爆发流行。如1988年的上海甲肝的流行整整持续了2个月，超过35万人感染，死亡31人。

甲肝和戊肝都有疫苗，老年人和孕妇感染戊肝病情较重。一般来讲，乙肝和丙肝感染主要为慢性肝炎，但成年人感染乙肝大多表现为急性感染，在半年内恢复，而丙肝急性感染的慢性化率达到80%以上。

慢性乙肝诊治新动向

在我国，慢性乙肝主要为母婴传播，感染年龄越小慢性化几率越高。婴幼儿感染乙肝病毒的自然过程（不经过治疗干预）包括免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低复制期和再活动期。免疫耐受期对应乙肝病毒携带，非活动或低复制期对应于非活动性表面抗原携带。免疫清除期和再活动期对应于慢性肝炎，是需要治疗的阶段。经过反复肝炎活动，最终一部分发生肝硬化和肝癌。研究发现，慢性乙肝病毒水平高低与肝炎活动、肝硬化和肝癌发生密切相关，抗病毒治疗可以降低肝炎活动、肝硬化甚至肝癌发生。

目前慢性乙肝抗病毒治疗药物有两类：

第一类为免疫调节剂，主要是干扰素（包括普通和长效干扰素）。对于年轻女性，非母婴传播，病毒水平相对较低，肝炎活动较强。其优点为“大三阳”转“小三阳”率高，“小三阳”病情稳定时间较长，治疗疗程有限（1年），治疗后不易反弹，部分患者甚至表面抗原转阴达到治愈。但不良反应（发热、白细胞减少等）和禁忌症较多，高龄患者多有心血管方面疾病不能耐受发热，自身免疫疾病、肝硬化和器官移植后再感染禁忌使用。

第二类主要为口服抗病毒药物，目前一线治疗药物有恩替卡韦和替诺福韦，而拉米夫定和阿德福韦酯由于耐药率高和肾毒性不作为一线治疗药物。目前国产的替诺福韦已经上市，为治疗提供新的选择。由于目前抗乙肝病毒药物作用位点均在病毒复制的多聚酶，借鉴药物抗艾滋病毒和丙肝病毒治疗的经验，抑制乙肝病毒复制多个环节的药物及其联合治疗方案有可能在近年来得到突破，乙肝治愈“指日可待”。

慢性丙肝诊治方面的进展

丙肝主要经过血液和性传播，如输血及血制品传播、静脉吸毒、性乱、纹身、非正规医疗机构美容、共用牙刷和剃须刀等。丙肝感染的最大特点是慢性化率高达85%。在我国，丙肝感染率随年龄增加而增多，老年发病率高，每年新增发病10万人。

丙肝也可引起肝硬化和肝癌，病毒数量与之相关，治疗长足进步。既往治疗主要药物为长效干扰素联合利巴韦林治疗，皮下注射1年，很多病人不能接受治疗，有心脑血管病、自身免疫系统疾病、风湿等疾病的患者，以及接受过器官移植者等不宜使用。目前主要是口服抗病毒药物（DAA），其作用机制是抑制丙肝复制的多聚酶及其复制辅助因子，特别是基于索非布韦的治疗方案（索菲布韦+达卡他韦或雷德帕维，—病毒复制多聚酶和辅助因子抑制剂），对大多数基因型的疗程仅有3月，每日一次，治愈率95%以上，对于肝硬化患者疗程为半年。安全方便，目前已有国产药物。因此，丙肝可以治愈。

病毒性肝炎由于甲肝和戊肝疫苗、乙肝疫苗的普遍接种，母婴阻断的有效实施，乙肝治疗药物的快速发展，丙肝治愈等多种有利因素，相信2030年能消灭病毒性肝炎。目前情况下应提高慢性乙肝抗病毒治疗的重要性，防止肝硬化和肝癌的发生，大家应加强健康体检，发现肝炎，科学防治。