起搏器：心脏的“充电器”

项美香 丁思引

案例一：顾老太的故事

顾老太今年75岁，家住3楼，老夫妻恩爱、子女孝顺，每天自己买菜做饭、跳跳广场舞，小日子和和美美。但是近半年来，她时常觉得乏力，上楼梯、走路快了就觉得胸闷、喘不上气，有时还头晕、眼前发黑。儿女也发现了她的异常：“妈，您最近记忆力是不是变差了？还总是没精神，要不要上医院看看？”面对子女的劝说，顾老太叹息：“老了，本来就比不得从前了。”她觉得这是上了年纪的正常表现，没有放在心上，直到有一天她散步时再次出现头晕，差点摔伤，才到医院做检查，发现问题出在心脏上——她的心脏跳得太慢了。

住院期间，医生给顾老太做了全面的检查，发现她的心脏平均每分钟只跳45次（正常人在60次以上）。在医生的建议下，顾老太接受了起搏器植入手术。术后，她觉得腿脚有劲了，头不晕眼不花，脸上又焕发了笑容，重新投入到广场舞的队伍中。

警惕心脏“电路系统故障”

顾老太的心脏到底发生了什么问题呢？这要从心脏的结构和功能说起。我们的心脏就像一台精密的“水泵”，把血液泵入大血管，为全身脏器供血。正常情况下心脏每天要跳10万次左右，平均每分钟跳60次以上，方可满足身体的正常需求。

心脏的跳动是由心脏的电路系统引发心脏机械收缩。正如机器的零件会年久失修一样，“电路系统”也会随着年龄增长而老化，导致心脏跳动过慢，或者出现很长时间的停跳。同时，心脏疾病如高血压病、冠心病也可导致“电路系统”故障。可想而知，如果心脏”电路系统”出现故障，可导致心脏泵血能力下降，使全身血液供应不足，进而引起各种症状如胸闷、气短、头晕、眼花、乏力、记忆力减退，如果心脏停跳超过5秒，就可能引起昏厥，长此以往还会导致心脏变大、心功能下降，危害巨大。

顾老太的心脏跳得太慢了，导致心、脑、肺、肾等脏器缺血，因此出现全身乏力、头晕、记忆力减退、胸闷、气短等症状。她得知自己的病情后，一阵后怕：“看来身体不舒服就该及时去医院，不能扛着，不然拖出事来，可没有后悔药吃啊！幸亏及时安装了起搏器，不然太危险了！”

什么是心脏起搏器？

心脏起搏器是由起搏导线和脉冲发射器两个部分组成。脉冲发射器埋在胸部皮肤下，就像一个小电脑，通过起搏导线与心脏相连，能感知心脏的跳动。如果感知到心脏跳得太慢，“小电脑”就会发放电流，刺激心肌使其收缩和心脏跳动。

起搏器仅在心脏本身不能维持正常跳动时才工作。安装起搏器的病人存在两种情况：一种是心跳过慢持续存在，完全依赖起搏器来维持正常心跳，没有起搏器就会危及生命；另一种则是心跳时好时坏，心跳正常的时候起搏器不工作，只有在心脏跳得太慢的时候，起搏器才会发送电刺激信号帮助其跳动。

起搏器有哪些类型？

起搏器有多种类型，分别针对不同的病人。

第一种主要用于心跳过慢，也是最常用的起搏器类型，分为单腔和双腔，前者植入一根起搏导线到心脏，主要用于慢性房颤的患者，后者在心房、心室各植入一根起搏导线，模拟正常心脏的跳动。

第二种是近20年应用的三腔起搏器，也称为心脏再同步化治疗（Cardiac Resynchronization Therapy，CRT），用于心脏增大、心功能不全，同时伴有心脏收缩不同步的患者，可以改善心脏功能，恢复心脏的大小和延长患者的寿命。我们的心脏有4个腔，上面2个称心房，下面2个称心室，心房的血液进入心室，左右心室同步收缩发挥心脏的泵血功能，供应全身脏器的血液。正如拔河时同伴们要一起发力才能达到最大作用，心脏收缩时也需要心室同步收缩才能维持好的射血功能。若收缩不同步，则会导致心脏变大，心功能变差，这时就需要安装三腔起搏器，帮助心脏各部分同步收缩，使心功能得到改善、心脏缩小。那么我们如何来判断心脏收缩是否存在不同步性呢？非常简单，通过心电图检查就可以明确判断。

第三种起搏器，其实是植入式心脏转律除颤仪（Implantable Cardiac Defibrillator ，ICD），應用于心脏猝死的预防。心脏骤停仅有几分钟的抢救时间，绝大部分会导致心脏猝死。因为病人发生心脏骤停时大多发生在医院外，要在几分钟内送到医院是难上加难，这使得很多病人错过了宝贵的黄金抢救时间。因此，对于发生过持续性室性心律失常、心跳骤停而有幸存活的病人以及心功能不全、发生心跳骤停高风险的病人，建议安装这种除颤仪，除颤器一旦检测到快速性室性心律失常，就会自动放电除颤，使抢救成功的机率大大升高。可不要小看了它，关键时候可能就拯救了一条生命。

传统的起搏器植入病人体内，不能进行磁共振检查，随着起搏器的制作工艺不断改进，起搏器变得更小、更轻、更薄、更长寿了，与此同时，抗磁共振起搏器也应运而生。相信在将来，更多类型的起搏器会不断面世，给医生和病人提供更多的选择。

什么样的病人需要安装起搏器？

1.心跳过慢

目前，在安装起搏器的患者中，心跳过缓者占80%-90%。怎样才算心跳过慢呢？

一种情况是心跳持续慢，比如平均每分钟跳50次以下，严重者可低至30次/分，伴有乏力、胸闷、头晕、记忆力减退等，长此以往，心脏会扩大，心功能受损。因此，不能因为没出现严重症状就心存侥幸，如果拖到心功能很差了才治疗，为时晚矣。

另一种情况则是平时心跳正常，但间断出现心脏停跳，停跳5秒以上会导致昏倒。如果在走路、站立时晕倒，有可能导致摔伤、骨折、脑出血等。这种情况诊断起来比较困难，因为没发病时心跳是正常的，做检查也难以发现问题。对于这样的病人，可以通过皮下植入心电监测装置等，明确诊断。

案例二：章大爷的怪病

76岁的章大爷，他有一种“怪病”，每隔2～3个月就昏倒一次，去医院检查一切都正常，迟迟查不出原因。根据昏倒的特点，医生推断章大爷的昏倒是心脏长时间不跳动引起的，于是就在他皮肤下埋了一个小小的心电记录仪，持续记录章大爷的心跳情况。在他再一次昏倒时，皮下的小机器忠实地记录下了原因——心脏停跳长达1分钟！根据这一发现，章大爷听从医生的建议安装了起搏器。在那之后的2年多中，昏厥的情况再也没有发生。

2.心脏增大、心功能差

在心脏增大、心功能不好的病人中，1/3存在心脏收缩不同步。这类病人需要安装三腔起搏器（CRT），帮助恢复心脏的协调收缩，以达到改善心功能、延长寿命的目的。

案例三：

杨老伯5年前被诊断为“扩张性心肌病”，这是一种心脏明显扩大、导致心功能进行性下降的疾病，治疗困难，仍然是目前医学界的难题。近年来杨老伯胸闷、喘不上气、腿肿等症状出现得越来越频繁，程度也越来越重，药物治疗效果越来越差，2年前心脏超声显示，左室射血分数只有25%（正常人大于50%），心电图显示完全性左束支传导阻滞，提示心脏存在收缩的不同步。在医生的建议下，杨老伯安装了三腔起搏器，之后症状慢慢得到了缓解，定期复查心脏超声发现心脏逐渐变小了，心功能也变好了，一家人都非常高兴。

3.心脏猝死的预防

心脏骤停的幸存者、临床评估心跳骤停高风险的病人，如持续性室性心动过速。因此主要分为两种情况：第一种是以前已经发生过室速、室颤，第二种是存在一些严重心脏疾病，医生评估后认为心脏骤停风险很高。心脏骤停什么时候会发生是无法预料的，可能几年内，也可能就在几天内，甚至下一秒，就像身体里藏着一颗不定时炸弹。安装心脏转律除颤仪的作用就是在“炸弹”意外爆炸时及时阻止，关键时候挽救生命。

案例四：心脏除颤仪使死神擦肩而过

35岁的林女士在哥哥猝死后，听说心脏病有家族遗传因素，就来院检查。结果显示，林女士也患有心肌病，并且心脏已经扩大了。经过评估后，医生认为她有明确的心肌病和猝死家族史，发生室性心律失常、心脏骤停的风险很高，建议安装植入式心脏除颤仪。林女士觉得自己年纪轻轻，目前状态还好，签字拒绝了安装除颤仪并出院了。然而过了半年她去而复返：“我想通了，心脏病既已存在，抱着侥幸心理总不是办法。没有安装心脏除颤仪总是提心吊胆，觉也睡不踏实。”在植入除颤仪后的第3个月，一天晚上睡觉时，林女士突发室性心律失常，被植入体内的机器抢救了回来，这一全过程都记录在了机器之中。林女士深深庆幸：“还好我及时想通了，不然我已不在世了”。

有人可能会问：“是不是安装心脏起搏器后，就永远不用担心心脏停跳了？”答案是否定的。就如同“水泵”的“电路”坏了，我们可以另接一条电路给它供电，但如果“水泵”本身坏了，即使再接一条完好的电路给它，也是无用功。同理，起搏器只针对“电路系统故障”进行治疗，通过发放电流刺激心肌使其收缩，但如果一些心脏疾病导致心肌坏死了，那么放电刺激也没用。因此，起搏器不能代替心脏病的药物治疗，也不能预防冠心病、高血压、心肌病等。如果患有上述心脏病，还是需要听从医生的指导，规律服药，才能尽可能保持健康。

起搏器手术知多少

很多患者之所以对安装起搏器顾虑重重，是因为“闻手术色变”，担心手术过程的安全性。其实起搏器植入手术是一类较为成熟、安全的手术。手术过程包括局麻，切开约3～5公分皮肤，穿刺血管，制作囊袋，植入起搏导线到心脏，连接起博器，埋入囊袋，缝合皮肤。手术时间一般在1小时左右，术后观察2天左右即可出院，在国外，甚至手术当天就可出院了。

但需要注意的是，哪怕是最简单的手术也有风险。因为每个人的情况，包括血管走行、心脏结构都各不相同，导致手术可能出现意外情况，尽管发生率很小。起搏器手术的风险主要在于三方面：一是来源于血管穿刺的风險，比如出血、气胸等；第二是来源于导线植入心脏的过程，由于起搏导线的头端要固定在心肌中，若病人的心肌很薄，则可能存在心脏穿孔的风险；第三是感染，多见于糖尿病、体质差、肾功能不全、老年病人，虽然发生率不高，但一旦发生就很让人头痛，因为必须取出原有的起搏器并植入新的起搏器。不过，总的来说，起搏器手术风险是可控的，不必谈之色变。

需要安装起搏器的病人可以在医生的指导下选择合适的起搏器，包括起搏器的类型、品牌和是否磁共振兼容等。目前新的起搏器还在不断研发中，功能越来越多样，质量越来越好，价格越来越低，未来必将为需要它的人提供更大的选择空间。

起搏器术后要注意什么？

1.定期随访

安装了起搏器不代表就可以高枕无忧了，再好的机器也需要定期维护保养。定期了解起搏器的工作情况，比如功能是否正常、起搏比例、导线功能、剩余电量、起搏器参数是否适合等等，可以更好地发挥起搏器的功能和延长使用寿命。起搏器术后的病人需要定期检查起搏器的情况，一般是术后1个月、3个月、6个月、1年，以后每年1次门诊随访，直到电池耗竭前，随访的间隔会缩短，称为“两头紧，中间松”。

起搏器的使用寿命因种类、模式、起搏比例的不同而存在差异。一般而言，普通单腔起搏器可用7-8年，双腔起搏器的使用期限多在5～6年。需要注意的是，这里所说的“有效期限”并不意味着过了该期限起搏器就不能用了，而是指起搏器至少可以使用的年限，临床上有的病人甚至可以使用10余年。再者，随着电池技术的发展，起搏器的使用寿命也越来越长了。

此外，起搏器可以记录各种心律失常，如房速、房颤、室早和室速等，起搏器程控时可以分析过去发生的心律失常，给予患者及时的治疗，并在需要时调整起搏器具体参数，以便更符合病人的情况。目前很多起搏器是频率應答型的，可以根据病人的运动状况自动调节心跳的快慢，例如平时起搏频率（即起搏器开始工作的最慢心跳）60次/分，走路时70次/分，跑步时100次/分，更符合生理需要。

除固定时间的随访以外，如果患者有任何不适症状，应及时去医院。有些病人安装起搏器后，自己感觉很好，于是好几年都没有返回医院进行起搏器检查，到突然昏倒后才来医院检查发现起搏器没电了！由此可知，按时检查对于起搏器功能的维护多么重要。值得欣喜的是，目前有的起搏器具有远程监测的功能，也就是说可以预先设置或患者不适时的触发传输起搏器的相关参数信息，根据传输的信息判断起搏器的共奏状态、是否存在心律失常等，决定患者是否进行门诊随访。目前国内只能进行起搏器信息的远程传输，还不能进行远程程控，同时，远程程控也存在着患者的安全隐患。

2.注意事项

安装起搏器后，需要避开强磁场（磁共振室）及机场安检手持式扫描仪，日常吹风机、微波炉、洗衣机、电视机无影响。目前有新型抗磁共振起搏器，患者安装起搏器后可以做磁共振检查，但是检查前后均需起搏器工程师对机器进行功能启动和关闭。抗磁共振起搏器的价钱和普通起搏器非常接近，而且寿命更长，通过磁共振检查手段使得今后疾病检出率也大大提高，长期效价比更高，将成为今后起搏器的主流趋势。

结束语

除了起搏器的制造工艺，起搏器的操作技术也在日新月异地改进，磁共振兼容起搏器、无导线起搏器……让我们共同期待医学技术发展所带来的变革，促进健康，提高生活质量。最后奉上一首关于起搏器的打油诗，祝大家身体健康、生活快乐！

胸闷气短易劳累，头晕健忘眼发黑；

心脏扩大功能差，室颤猝死极高危。

警惕心脏跳得慢，及时就诊把病看；

机器该装就得装，莫存侥幸后悔晚。

要问手术如何做，局麻切口五公分；

多种类型供选择，有些也可磁共振。

术侧手臂勿牵拉，安期返院做复查；

电量不足及时换，祝你身体顶呱呱！