社商协作的多层次长期护理保险体系研究

张继元 王建云 周富玲

[摘要]如何充分发挥社会保险与商业保险各自的优势，建立适合国情的多层次长期护理保险体系是积极应对老龄化的重要课题之一。本文从社商协作的视角，分别对学界探讨、业界探索与国际经验进行了梳理分析。学界探讨经历了现实主义、普惠主义和后现实主义三个时期，逐渐认识到长期护理保险体系中社商协作机制的重要性；业界探索经历了商业保险探索、社会保险探索，正在迈向社商协作探索的新阶段；国际经验则提供了收入分层、需求分担、风险分担和费用分担的四种模式。鉴于中国地区差距大且处于发展中国家的基本国情，任何单一的模式都是不充分的，未来中国多层次长期护理保险体系将在筹资、经办、服务等方面呈现多层次结构。

[关 键 词]长期护理保险 商业保险 社会保险 多层次

[作者简介]张继元（1983-），男，北京顺义人，华东师范大学公共管理学院讲师，博士，研究方向为福利社会学、养老政策；王建云（1989-），女，山东济南人，华东师范大学公共管理学院博士生，研究方向为养老服务、医疗服务；周富玲（1996-），女，安徽天长人，华东师范大学公共管理学院硕士研究生，研究方向为养老保障、贫困与社会救助。

[中图分类号]F840.61 [文献标识码]A [文章编号]1008-7672（2018）04-0093-07

随着老龄化的进一步深化、长期护理需求的快速增加，我国长期护理保险制度试点应需而出。全国老龄办第三次和第四次全国城乡老年人生活状况抽样调查数据显示，中国失能及半失能老年人口从2010年的3300万增加到2015年的4063万人。老年人的长期护理需求如何满足成为重要的社会问题，在此背景下2016年6月人力资源和社会保障部发布了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，决定在15个城市进行长期护理社会保险试点，迈出了中国长期护理社会保险体系制度建设的第一步。2017年国务院印发的《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》进一步要求探索建立长期护理保险制度，鼓励商业保险公司开发适销对路的长期护理保险产品和服务，满足老年人多样化、多层次长期护理保障需求，提出了建立多层次长期护理保险体制的要求。但是如何建立多层次长期护理保险体系目前尚没有一个具体方案，因此本文从学界探讨、业界实践和国际经验三个角度总结探讨适合我国的长期护理保险体系的多层次结构。

一、 学界探讨：基于主流意见变化的三个时期

国内学界关于长期护理保险问题的探讨大致始于20世纪90年代中后期，但这一时期的研究较少，主要探讨我国长护服务需求、简单介绍国际经验，缺少较为深入的分析。进入21世纪后，随着老龄化的深入、养老需求不断增加，长期护理保险相关研究迅速增加，总体上可以分为三个时期：建立商业保险为主流意见的现实主义时期、建立社会保险为主流意见的普惠主义时期、倡导社商协作为主流意见的后现实主义时期。

第一个时期是建立商业保险为主流意见的现实主义时期，主要从上世纪90年代中后期到2010年前后。这一阶段的背景是经济发展速度快但不够高、社会保障体系不够成熟，但是老龄化速度快、规模大、未来养老需求压力大的“未富先老”、“未备先老”问题成为亟待解决的问题。基于这样的国情，学者从现实主义的视角指出中国尚不具备建立普惠制的长期护理社会保险的条件，提出了应先建立商业保险的现实路径。彭荣认为传统的社会护理保险模式无法适应人口老龄化形势对护理服务的需要，商业长期护理保险相较于社会保险，更有利于增加长期护理费用筹资渠道和扩大长期护理保险的深度和广度，所以护理保险的未来趋势是要越来越依靠商业性长期护理保险。荆涛也通过比较美国、日本的长期护理保险制度的成功经验，创造性地提出“三步走”的观点，认为在我国长期护理保险制度的构建要分三个步骤：第一步，要采取商业长期护理保险的模式；第二步，要采取由国家、企业、个人多方共同参与的社会长期护理保险为主、商业长期护理保险为辅的模式；第三步，实行强制性的全民长期护理保险模式。

第二个时期是建立社会保险为主流意见的普惠主义时期，主要从2010年前后到2016年。这一阶段的背景是我国老龄化、高龄化进程的加速，对长期护理保险的需求越来越迫切；同时我国的经济发展程度和社会保障体系的成熟度相较从前也有所提升； 2010年《社会保险法》的颁布，社会保险体系的建设进程加快，为长期护理保险制度的构建提供了信心和经验。因此，建立以社会保险为主的长期护理保险体系的普惠主义观点成为主流意见。很多学者认为长期护理社会保险的普遍性、保障性、强制性、非营利性等优越性，可以为更多有护理需求的民众提供低成本的基本保障。张广利等认为社会保障制度关系到绝大多数人的切身利益，具有公益性质，应由政府主导，这是政策和制度公平性的重要保证。胡晓义提出我国社会保险制度的建立对保障老年人的基本生活和基本医疗发挥了巨大的作用，因此可以借鉴已有保险制度的经验，建设长期护理保险制度，使之成为重要的“第六险种”。

第三个时期是倡导社商协作为主流意见的后现实主义时期，主要是从2016年开始。重要背景是2016年《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》的出台，明确提出了要建立全国长期护理社会保险，鼓励商业保险，探索建立多层次长期护理保障制度的要求。随着各地试点政策的出台和实施，长期护理保险的探讨也从“纸上谈兵”落实到了具体的数据与案例层面，社会保险的局限与商业保险及保险公司的作用逐步得到更多人的重视，社商协作的必要性也就越来越突出。很多学者认为覆盖全体国民、以雄厚公共财政积累为基础的长期护理保险制度压力较大，我国商业护理保险虽然发展日益成熟，但也存在着“缴费水平高”和固有的“逆向选择”问题，造成人们实际购买意愿不高，因此，我国长期护理制度建构过程中应选择以长期社会护理保险为主，商业长期护理保险为补充的多层次长期护理保障体系。杨菊华等根据目前长期护理保险试点城市的实施情况，认为目前大多数长期护理保险试点城市依赖社会保险经办机构或医疗保险经办机构，大大增加了社保经办机构的工作负荷和工作难度。因此，可以考慮引入专业的商业保险公司参与到社会长期护理保险的建设中，减轻建设的压力。

以上三个时期的区分是基于主流意见的大致分期，老龄化的严峻挑战和社商协作的主张贯穿始终，变化的是这20年来社会经济发展、社会保障制度建设的快速发展，即发展社会保险或商业保险的条件发生了变化。基于中国“未富先老”、“未备先老”的前提条件，讨论初期是基于现实主义视角的商业保险为主的意见为主流，但是随着经济和社会保障的快速发展，前提条件实现了“且富且老”，加之执政党普惠主义的政策导向，建立社会保险为主的建议成为主流意见。然而，长期护理保险试点的实施让学者更加清晰地认识到了我国城乡之间、地区之间、群体之间差距大的基本国情，因此如何建立社商协作的多层次长期护理保险体系变成为了当前和未来一段时期的主要课题。

二、 业界探索：商业保险与社会保险的探索

业界探索和学界探讨紧密相关，业界探索基本上可以分为相同的三个时期，即商业保险探索时期、社会保险探索时期、社商协作探索时期。当然，社会保险探索时期并不是商业保险停滞的时期，商业保险的探索是贯穿始终的，而社商协作探索现在还未实质性开展，所以目前可以说正处于第二个社会保险探索时期，社商协作机制的探索也在逐步酝酿。

商业保险探索时期大致是21世纪初到2015年前后。中国首个商业性质的长期护理保险是2005年国泰人寿在上海推出的“康宁长期护理健康保险”。该产品为投保人因年老或残疾被人看护时提供护理费用补偿。此后多家保险公司相继推出了各类长期护理保险产品。2005-2011年间推出的传统型商业长期护理保险的产品是体现了护理保险责任、生存金责任和满期给付责任，具有保险保障功能、短期理财功能和长期储蓄功能的长期护理保险，但是进入2012年后理财型护理保险产品集中爆发，大量提供短期高预期收益的护理保险产品的出现，虽然带来了市场销量，2015年高现价产品规模约为6000亿元，约占行业总保费收入的30%，但这种产品逐渐违背了商业保险设计的初衷。随着高现价产品的市场占比不断扩大，保监会对其背后蕴含的风险日益重视，在2016年3月出台了《中国保监会关于中短期续期人身保险产品有关事项的通知》，开始限制高现价产品的规模，而且后期又不断加大管控的力度。2017年保监会又出台了《中国保监会关于规范人身保险公司产品开发设计行为的通知》，要求明确护理保险产品的重心集中在长期护理保障责任。自此商业长期护理保险发展步入了良性发展阶段。

最早探索长期护理社会保险的青岛是从2012年开始的，但全国范围开始进入社会保险探索时期还要从2016年的《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》开始算起，截至2017年12月底，除了指定的15个试点城市外，北京市海淀区、杭州市等市区也在自行试点长期护理保险。

从社商协作视角来看，在全国15个试点城市中，上海、长春、潍坊等地采用的是政府官方自办模式，而济南、南通等其他城市多采用与商业保险机构合作公办模式。目前政府与商业保险机构的合作方式主要有购买服务、委托管理、购买产品三种合作模式。

济南试点中采用的是购买服务模式。2016年6月济南市实施职工长期医疗护理保险，参保对象为职工基本医疗保险的参保人，按照每人115元/年的标准筹集基金。在发生医疗护理费用并符合相关规定后按照一定比例进行待遇支付，护理费用标准为：一级综合医疗机构等为每床220元/天、二级综合医疗机构以上为260元/天，院护及家护为每人35元/天。由社会保险经办机构与定点医护机构按月结算，定点医护机构统筹使用。济南市长期护理保险服务采购项目的中标单位是太平养老保险股份有限公司，中标单位负责窗口服务、失能评定、长期服务管理、稽核控费、信息系统建设等工作，政府自行管理长期护理保险基金。

2016年1月1日起开始试点的南通市采用是委托管理模式。委托管理与购买服务的区别是，在委托管理模式中，政府向商业保险公司转移更多的管理职能，包括基金管理、结算支付等在内长期护理保险经办全流程工作都交由商业保险公司运作，政府相关部门负责制度规划、基金筹集、监督管理等职责。南通市长期护理保险的委托管理对象为太平养老江苏分公司、平安养老江苏分公司、太平洋南通中心支公司、国寿南通市分公司四家商业保险公司组成的共同体。管理费率为1%-3%，超支5%以内由共同体承担，超支5-10%由共同体与政府共同负担。通过经办管理的合作，充分发挥了商业保险公司的在保险运营和管理的专业化的优势，降低了管理成本，提高了基金的利用效率。

购买产品模式是指政府向保险公司购买长期护理保险产品的合作方式。这一模式中资金筹集工作也交由商业保险公司负责，政府只负责制度规划与监督管理等职责。符合条件的居民对象均可参保，保险经费由个人缴纳、政府部门补贴等共同构成，保险公司根据产品的条款与保险合同约定承担所有运营管理工作以及待遇给付。非指定试点城市的北京市海淀区采用的是这一模式，从2016年6月开始试行。中国人民人寿保险北京分公司中标成为经办机构，向海淀区居民提供定制的“人保寿险安享无忧团体长期护理保险”产品。海淀区的尝试把商业保险引入了公共服务领域，可以充分利用商业保险已有的组织机构与服务能力优势，目标是面向所有居民搭建政府、企业、社会、个人共同参与的养老服务制度框架。

目前，三种合作模式都还在尝试探索之中，就目前披露的参保情况来看，还面临很多问题。购买服务模式的济南试点中所有职工医保对象成为长护险参保人，截至2017年6月受益人数约为1500人，主要缺点是基金由政府运营，商业公司缺乏激励和约束机制。采用委托管理模式的南通市，所有职工医保和居民医保的参保对象全部纳入了长期护理保险范围，截至2017年12月经过失能评定的受益对象为5000多人，其中机构养老约占20%，社区居家养老约占80%，目前运行较为理想。北京市海淀区的购买产品模式目前进展迟缓，参保群众接受度差，参保规模较小。

如表1所示，我国各地试点中政府与保险公司的合作已经从简单的经办业务逐渐深化到基金管理、基金筹集、制度设计等深层次的合作。这种合作不仅有利于社会保险试行中充分利用保险公司的组织机构与专业经验，同时也可以让保险公司有更多的数据与经验，开发适合我国长期护理社会保险的商业保险产品，在政府与市场的互动中建构可以满足老年人多样化需求的更加合理的多层次长期护理保险体系。但除了海淀区的尝试之外，各地试点都是现有制度框架下的政府与市场协作的尝试，并不是社会保险与商业保险的制度间的协作机制，而制度之間的协作需要顶层设计，但目前顶层设计中还缺少社会保险与商业保险之间的制度衔接。

三、 国际经验：四种社商协作模式

从社保商保协作的视角，国际长期护理保险制度经验可以总结为收入分层模式、需求分担模式、风险分担模式和费用分担模式的四种类型。

收入分层模式是指根据收入的社保商保分工模式，设置一个收入标准，低于标准的人群加入长期护理社会保险，超过标准的人群加入长期护理商业保险。收入分层模式的代表有德国、以色列。以德国为例，德国采用的是护理保险跟随医疗保险的原则，所有法定医疗保险参保人必须参加社会长期护理保险体系，税后年收入超过57600欧元（2017年标准，约458万元人民币）可以选择加入社会保险体系或购买强制性商业保险。2016年参加长期护理社会保险的人数占德国总人口的86.7%，参加长期护理商业保险的占德国总人口的11.3%，两项占德国总人口的98% 。

需求分担模式是指将老年人的护理需求分为基本需求与非基本需求，基本需求由长期护理社会保险负担，非基本需求由商业保险负担。需求分担模式的代表是日本。根据长期护理社会保险的服务内容，非基本需求又可以分为两种：一种是“增量服务”，即超出社会保险规定的服务上限的服务量，譬如要介护3的老年人每周只能享受8次20-30分钟的“身体介护A”服务，但是该老年人想每周增加3次服务，增加的服务就由商业保险支付；另一种是“增类服务”，即社会保险规定的服务种类之外的服务，譬如老年人的配餐服务等。

风险分担模式是指按照参保人的护理发生风险分担，即参保时低风险的人群加入商业保险，高风险的人群由社会保险或社会救助保障。风险分担模式的代表是新加坡。新加坡的长期护理保险制度由乐龄健保计划、乐龄健保额外保障计划和暂时性乐龄残疾援助计划组成。乐龄健保计划是2002年开始实施的公私合营的长期护理商业保险，该计划采取的是“选择退出”制，即除了残障或满40岁之前主动提出退保的情况以外，凡是拥有公积金账户，都会自动加入乐龄健保计划。而在参保时已经是残疾的护理高风险人群，则由乐龄残疾援助计划进行保障。2007年政府为了满足一部分有更高保险需求的人群，在乐龄健保计划的基础上允许保险公司提供补充性商业保险。

社商协作就是长期护理保险费用的分担机制，但费用分担模式指更加直接的费用分担模式，即长期护理服务费用由个人、家庭或商业保险支付，当支付出现困难后，再由社会保险或社会救助负担。这一模式的典型代表是美国。美国的公共长期护理保险计划包括医疗保健计划（Medicare）、医疗救助计划（Medicaid）和长期护理合作计划（Long-Term Care Insurance Partnership Policies）。医疗保健计划向65岁以上老年人、65岁以下残疾人和永久性肾功能衰竭需要透析或肾移植的人群，提供住院费用及护理费用或服务。医疗救助计划是为符合申请要求的低收入人群提供医疗护理费用和长期护理费用。长期护理合作计划是公办私营，面向中低收入人群。该计划规定，购买长期护理合作计划的个人，在最初支付长期护理服务费时，应首先依赖他们的私人长期护理保险，当个人长期护理保险花光后，可以从医疗救助计划获得长期护理费用支持。

如表2所示，收入分层模式、需求分担模式是以社会保险为主的长期护理保险体系，风险分担模式和费用分担模式是以商业保险为主的长期护理保险体系。在收入分层模式中，社会保险和商业保险的参保是强制性的，而在需求分担模式中商业保险的参保是自愿的。在风险分担模式中商业保险的参保是强制性的，而在费用分担模式中是自愿性的。我国政府已经决定建构社会保险性质的长期护理保险，因此前二者在顶层设计给我们的启示更多，而后二者在社商协作或政企协作的技术层面给予我们的参考更重要。

四、 中国多层次长期护理保险体系的思考

学界探讨中已经充分认识到了中国长期护理保险体系中社商协作的重要性与有效性，业界探索中已经实现政企紧密协作，也出现了社会保险与商业保险协作的崭新尝试，国际经验更是从顶层设计的高度为我们提供了宝贵的参考。

满足老年人多样化的护理需求是长期护理保险体系奋斗的目标。不同文化、不同习俗、不同自理能力、不同家庭结构的老年人的护理需求都是不同的。从充分满足护理需求的视角来看，需求分担模式是最理想的。但是这一模式能够充分满足大多数老年人的护理需求的前提是社会保险所负担的基本护理服务范围要足够广，只有如此，才能真正保障老年人的基本生活需要。日本长期护理保险体系是代表性的需求分担模式，其中社会保险覆盖了老年人居家、社区、机构、辅具等各种失能老年人所需要的服务，每月最高待遇给付上限约36万日元（22000多元人民币）。然而，目前我国各地试点中还很难达到这样的给付水平，安庆、石河子试点每月上限仅为750元，成都试点重度三级的居家护理最高也只有1796元。

各地政府的财政和各地老年人的支付能力是长护险保险体系筹资的前提条件。我国幅员辽阔、民族众多，各地区及各民族的传统文化各异、经济与社会发展不同，同一地区同一民族在城乡之间也存在差异。城乡间、地区间的经济发展差异又导致收入差异，进而形成地方政府和老年人的支付能力的多层次结构。因此，收入分层模式更加易于操作。但是地区收入差距大，全国层面设定分层标准有一定难度。

同时地方政府财政能力以及经办能力的差距，也提出了经办的多样化要求。我国各地试点中政府自办、购买服务、委托管理以及购买商品四个模式各有优缺点，最重要的是各地政府找到适合自己地方经济、社会发展程度的方式。

因此，未来全国性长期护理保险体系可能会体现出筹资、经办、服务三个多层性。支付能力的多层次要求政府、企业、个人共同出资以保证所有老年人都能够享受到基本养老服务，即筹资结构的多层次性；政府财政与经办能力的差别导致各地只能按照本地的实际情况选择可以最大限度发挥政府、企业、个人作用的协作模式，即经办方式的多层次性；需求多层次性要求提供不同内容和不同质量的长护服务，即护理服务的多层次性。但是服务的多层次性指的是社会保险与商业保险中提供服务的不同，社会保险提供的服务一定要强调均等性以满足老年人的基本护理需求，商业保险提供的服务要注重满足老年人基本護理需求以外的多样化、个性化护理需求。

（责任编辑：亚立）