社会服务评估研究

杨锃 郑宏

[摘要]近年来，以复元为目标的精神康复服务在本土社会工作领域中受到广泛关注。相关的社会服务项目随之兴起，但精神康复项目的评估方式却并未随之出现相应的转换。本文基于优势视角，首先归纳了复元理念及其基本的评估指标；其次呈现了以复元为目标的社会服务评估的一般化模型；进而试图展现出开展社区精神康复项目评估的总体框架，并揭示运用参与式评估的重要意义。开展参与式评估，不仅是精神康复服务项目评估的创新方式，更有利于建构援助者和服务利用者之间的协作关系，对本土精神康复服务评估的合理转型具有十分重要的启示意义。

[关 键 词]复元 优势视角 精神康复服务 参与式评估 社会工作

[作者简介]杨锃（1977-），男，浙江绍兴人，博士，上海大学社会学院社会工作学系副教授，研究方向：精神健康社会工作；郑宏（1977-），女，浙江宁波人，上海市长宁区精神卫生中心副主任医师，研究方向：精神医学、精神健康社会工作。

[中图分类号]C916 [文献标识码]A [文章编号]1008-7672（2018）04-0001-11

一、 问题的提出：复元理念下精神康复项目的评估

社会服务是否有效？运用怎样的评估方法，可以对其有效性进行全面评估？类似问题足以引起本土社会工作界的集体焦虑。在一般意义上，社会服务的好坏，最重要的是得到被服务对象的认可，因此评估多定位于被服务对象的满意度测评上。抑或把通常意义上社会工作服务效果的评估，转化为检验“社会工作服务与其目标间的因果关系”，可提供一条可操作性的有效路径。不过，在精神健康服务领域，评估问题则 具有一定的特殊性。在以往的国内相关研究中，已有学者关注了西方有关复元的精神康复服务，不过对基于“复元”的精神健康服务的评估问题尚缺乏更深入的探讨。近年来，本土兴起的社区精神康复服务吸纳了越来越多的复元理念。在社区精神康复机构（如上海市的一些“阳光心园”）就开展着类似的服务项目。同时，一些精神卫生中心则委托专业社会组织，尝试对精神障碍者开展预备性“去机构化”的服务项目，以克服机构康复所可能导致的能力缺失，试图确立起与复元相关的康复目标。那么，这些社会服务项目是否真正体现了复元理念？如何评估此类服务项目所产生的效果？在俯瞰复元模式产生的社会背景基础之上，笔者通过对以复元理念为目标的精神健康项目的参与式评估的探讨，将进一步讨论运用参与性评估的目的及其重要启示意义。

随着民众对精神康复服务的需求不断增加，精神健康问题日益受到广泛关注。为了贯彻“十三五”规划，并具体落实“健康中国2030”规划纲要，2016年底，国家卫生计生委、中央综治办、民政部等22个相关部门共同发布了《关于加强心理健康服务的指导意见》。该意见指出，要重视和发挥社会组织和社会工作者在各项精神健康服务中的作用，依托多种途径和形式，对相关人群持续开展精神健康相关的援助服务。？譻继而在2017年10月底，民政部会同财政部、卫计委和中国残联，印发了《关于加快精神障碍社区康复服务发展的意见》，提出了建设“社会化、综合性、开放式”的精神障碍社区康复服务体系的总体设想，并明确提出了2025年前必须实现的阶段性目标。在所确立的基本原则之中，如何真正实现社会参与、需求为本，必然要求强化服务评估、创新评估方法。

值得关注的是，在创新社会治理、推动社会服务转型的过程中，社会工作者已作为多元主体中的重要一元，参与到了与精神健康相关的社会治理之中。其中最具代表性的，就是依据复元（Recovery）理念，积极推动社区精神康复服务的转型。以复元为目标的精神康复服务开始受到本土精神健康相关领域的关注。尤其在社区精神康复领域，精神医疗专业人员也认识到，真正意义上的康复是使精神障碍者的工作和生活得到重新安置，在援助其独立进行各种社会活动过程中，提高其社会生活技能，提升其生活质量。借鉴相关经验，从20世纪50年代末开始，欧美掀起了一场“去机构化”的改革浪潮，以意大利的改革最为彻底，一方面避免了美国式急速关闭公立精神病院之后导致社区精神康复服务提供不足的问题，另一方面通过巴扎利阿法（即《180号法案》），在保障精神障碍者的基本权益的同时，实际上停止了机构化治疗，促使精神卫生服务从机构治疗转向社区精神康复，并通过强化社区康复服务，逐渐将精神障碍者转移入社区之中。巴扎利阿式改革引发了精神卫生服务领域的范式转换。原本以精神醫疗服务者为中心的服务模式，转变成为以被服务对象的复元为中心的服务，其目标不再局限于社会控制，而是在精神康复服务中，尊重精神障碍者的主体性、援助其自立，并通过基于优势视角的复原过程，使之增能，重建生活的信心，提升其和照顾者的生活质量。伴随着“去机构化”理念的不断普及，一股反思以往机构治疗的弊病、并尝试实现本土精神卫生服务公共性的探索正在兴起。上述状况的改变构成了在本土实施以复元为目标的精神康复服务项目的一系列前提条件。

二、 以复元为目标的精神康复实践

谈及“复元”，有必要首先明确其所产生的社会背景及主要含义。一般认为，复元的产生与20世纪60年代源自美国UCB的“自立生活运动”有关。之后，纽约的精神障碍者们提出“我们并不孤独”的口号，强调融入社区生活不仅仅靠依照医疗模式所采用的处置方式就能实现，还需要关注自身内在力量所发挥的作用，主张在这一过程中实现自主增能。强化复元取向，正是要打破原有精神医疗对精神障碍者的持续禁锢和压制。在传统治疗体制之下，精神医疗投入了巨大资源，却只关注“疾病”和“缺陷”，而基于优势视角的复元，则关注的是精神障碍者作为“人”的可能性，强调其主体性。因此，很难对复元进行标准化的定义，它可被理解为是一个过程、一种生活方式和姿态，一系列需要自主改变的日常课题；它不是直线式的进步，时而会出现反复甚至倒退，调整之后再重新出发；它不惧怕精神障碍，而是直面障碍，寻求更新生命的意义；它还包含着一种切望，能够在值得为之贡献的社区中生活、工作并能表达出对此的爱意。

20世纪90年代，随着自助小组的不断出现，复元概念在精神障碍的当事人和服务人员之中不断普及开来。参照美国1999年的相关报告书，复元已成为精神康复服务领域的核心概念之一。在该国联邦卫生局，由当事者们结成的复元推进团体发起的倡导中，复元由以下十大要素构成：以不可或缺的“自我决定”为前提；个别化（个体化援助）为主；增能的过程；关注该被服务者的全部现象；非线性的康复过程；运用优势视角；不可或缺的同伴支持；尊重被服务者；令其对自己的人生负起责任；存有希望最为重要。

在諸多要素之中，对援助者而言，需要思考基于复元理念介入服务的应有姿态。参照路西诺娃的阐述，复元之中必定蕴含希望，并概念化了“复元的希望之环”，将希望定义为对将来达成目标的期待，也是促发行动的力量。这就要求援助者有唤起希望的能力，能够坚信复元的可能，抱有让服务对象达到更好状态的高昂动机，并拥有为唤起希望而准备的足够资源，能够直面可能无法获得预期成果的现实。

（一） 评估复元的基本指标

除了需要理解复元的理念及其核心要素之外，如何借助已开发的复元评估指标，来构筑适合本土应用的复元指标，是值得探究的重要课题。笔者关注的问题之一，是如何对复元理念之下的精神康复服务质量进行评估。在评估的量表方面，通常采用美国和澳大利亚所开发的测量指标。基于美、澳的相关研究成果，笔者列举出适合于亚洲人群的相关测量指标，如表1所示，包含5大因子，共涉及24个指标。

在具体评估中，可将上述24个指标分别以李克特量表区分程度高低，以便收集数据。之后，可根据得分高低而评估复元水平，得分越高则意味着复元过程中取得的效果越好。

（二） 复元目标决定评估模式的转换

虽对复元状况的测量是可能的，但值得注意的是，复元却是极为个别化的过程，每个参与者都会有各自的体验。这使评估的过程中有个体参与，就变得十分必要了。Rapp和Goscha明确指出，复元与优势视角之间有着密切关系，即复元是指，个体因疾病、残障而导致被压制，通过开发自身动力、实现增能，进而重返实现自我的生命历程。？譻因此，复元体现的是从传统的“医疗模式”，向“社会建构主义”范式的转换，使服务利用者在复原过程中重新建构其生命的意义。服务原则因此随之发生了转变。援助者须把焦点放在服务对象的能力、活力以及可能性等方面，依据“服务对象才是解决自身问题的行家”这一原则。这些改变的力量，也不仅只限定在服务对象的个体身上，还包含在其所处的社会关系和生活环境之中。因此，对于基于复元的精神康复服务而言，采取参与式评估是极具必要性的。

三、 复元过程及其阶段

上述复原的基本指标，通过怎样的过程可加以检验？一些实务工作者基于经验，试图归纳出复元过程的一般化阶段。复元理念的发源地之一，美国加州的社会团体“MHA Village”将复元的基本目标可操作化为：使患有精神障碍的成年人能够在社区与人们进行日常交流并实现自主生活和工作，进而对其所拥有的自身优势和力量加以支援和引导。如表2所示，对于实际过程而言，服务导引将复元分解为四个阶段，即第1阶段为树立希望，第2阶段为进行增能，第3阶段为自我责任，第4阶段为探寻生活意义（见表2）。

从上述四个阶段来看，精神医疗的介入、个体精神障碍的状况不再是关注的重点，参与者的生活世界才是关注的焦点。在复元过程中，服务利用者所追求的是与援助者一起改变固有观念，在和同伴的协作之中追求复元目标的实现。这一系列关注点的转移，自然要求评估方式也进行必要的转换。

四、 实现服务项目的参与式评估

（一） 服务质量评估：结构、过程与结果

实现评估方式的转型并非毫无可参照的经验。社会工作在发展早期就对医疗领域有意识加以学习、模仿，所以在面对服务质量的评估时，同样可参考医疗服务对质量的把控。可以说，与服务质量相关的研究是从医疗领域发展起来的。在这一领域，最具影响力的研究来自Donabedian。在他看来，对医疗质量的判断依据蕴含在一种和健康福利相关的知识系统之中，往往基于医疗性质、医疗结果形成某些价值观，由结构、过程和结果三方面所构成。也就是说，医疗服务的质量可以从结构、过程和结果三大环节来加以评估。结构指的是提供服务的医疗系统本身，包括专业人员的资质、数量、分布、医疗机构的数量及规模等具体指标。过程则通常指医疗人员与患者之间以及其各自内部所发生的各类活动，往往由作为科学的医学、社会伦理观及价值观所规定。最后产生的所谓“结果”意味着患者通过医疗发生的当下及此后健康状况的变化，包含有身体、心理及社会功能的改善。

上述三大环节之间，在Donabedian看来，有着彼此相互紧密关联的机制，即“结构→过程→结果”。因此为了评估医疗质量，就需要分门别类地探明各个环节的具体要素，参照这一系列要素展开对实际医疗状况的评估。然而，如何评价医疗质量，显然不能完全由医疗从业者的反馈所决定。欧美国家在对医疗质量的实际评估当中，逐渐建立起对患者改善状况加以测定的一系列方法。以美国为例，上世纪80年代末之后建立起了一系列以患者为中心的医疗质量评估指标。这意味着对待患者不仅需要采用先进的医疗技术，还需要充分的沟通、共享诊断和治疗的信息、尊重患者的自主性。一个具备多元文化感受的综合医疗服务系统，可面对患者的个体差异（包括性别、年龄、人种、肤色、阶层、收入、地域等），在提供医疗服务时做到妥善的应对。因此，医疗质量到底如何，实质上取决于医疗从业人员的知识技能与患者对医疗服务的期待之间的匹配程度。

可见，评估医疗质量不仅仅只看治疗结果，还必须重视影响其结果的医疗结构和医疗过程。由于面对的是来自不同社会背景的患者，需要注意到患者在文化、价值观方面的差异，医疗服务需要确立起一种综合性的视角。社会服务质量的评估，如果参照先行发展起来的医疗服务，同样需要从人的活动与环境相互结合的关系视角，以解决问题为导向开展对服务质量的评估。

（二） 社会服务的质量评估问题

与医疗质量的评估相似，社会服务评估的重要目标之一，在于确保其服务的质量。然而，对社会服务质量的控制方面，却形成了各种不同的维持路径。较为常见的路径有三条：一是通过职业化，确立起职业模式，确定入职门槛，进行自我规范和质量监控。专业领域常常依靠自身的职业准入资格和评定方式，对其职业资格具有管理责任。二是尝试将商业中的质量管理方式运用到社会服务领域之中，比如戴明所开发的“综合质量管理（Total quality management：TQM）”就已被應用到一些社会服务领域。在综合治理框架之中，服务提供方通过有效的组织和运营，以恰当的价格在适当的时候为顾客提供令其满意的服务，为了确保服务质量，在人本主义基础上，试图改善人才培养、服务计划、实施过程以及评估为主要目标。三是通过第三方，评估社会服务的质量。近年来兴起的第三方评估通常有较为标准化的评价标准，并发布业界认可的、具有可操作性的评估指导手册。第三方评估所采用的方法、所归纳的评估要素，可参照Donabedian所提炼的“结构-过程-结果（产出）”评估模式。

上述研究提示我们，在服务质量的评估过程中，需要注意的是，并非仅仅是某种单一因素会导致服务质量的变化，而是有必要对影响服务质量的要素加以全面而综合性的考察。

（三） 评估社会服务质量的要素和概念

综合性的要素是一个笼统的说法，具体含有哪些要素？这些要素之间又有着怎样的关系？在迄今为止的研究中，通常涉及的因素有：令被服务者产生积极变化的程度、相互具有利害关系的多元主体、服务能力、信任度、效果等多层次构成。更有学者对相关要素进行综合，并试图开发出一般化的模型，把社会服务质量界定为“应对服务对象需求而产生的、期待效果的达成程度，并且是基于专业伦理的准则、专业知识和技能，伴随着细心照顾所提供的介入之后形成的”状况（见图1）。

如图1所示，上述模型也同样包含了结构、过程和结果三大方面。其中，组织的结构包含“组织的开放度”（即对民情的理解和接纳度）、“组织能力”两大要素；过程则含有熟练的专业服务、在服务中基于个体及文化的差异性、服务提供者的态度和被接纳度等要素；在结果方面，主要指向的是作为服务利用者的收获，主要由功能的维持、现实问题的减少、主观幸福感构成。在上述模型当中，对于保障社会服务的质量而言，核心部分是“过程”中所包含的相关要素，即便是具有高度技术化和专业性的服务，如果没有应对个体感受、缺乏被接纳度，自然很难获得服务效果。

上述一般化的模型至少呈现出三方面启示。一是能够找准改善服务质量的可能路径。二是提升服务质量并非只是服务机构的责任，还包括利用服务的被服务者等利害相关方，都在其中可发挥一定的功能。三是在明确了影响社会服务的多重因素基础上，对于理解相关各方之间的相互联系具有一定的指导意义。简言之，开发这一社会服务质量相关的一般化模型，一方面对社会服务及相关项目实施过程有所把握，将有利于加深对运作逻辑的理解；另一方面为提升服务质量，对于反思如何促进改善服务的要点具有重要的作用。借鉴上述一般化模式，可参照形成基于复元理念的社区精神康复服务质量的评估框架（如图2所示）。

在这一框架中，同样包含了结构、过程和结果三个环节。在各个层面尽可能列出影响服务提供的相关要素，并通过区分其彼此发生的功能，以确认各要素之间的相互影响。首先，从结构而言，参照Megivern的一般化模型，可把组织结构分为开放性和能力两大层面。开放性主要指的是该社会服务组织自身的组织文化及其对改善服务方面的状况；组织能力除了员工的人数和专业化程度之外，还包括有无充足服务资金的来源。在过程层面，为开展社区精神康复服务项目，一方面需要专业服务，主要包括是否具备专业服务指南、服务目标、专业能力等；另一方面还需要在服务中能够提供细致的照护，比如个别化服务、顾及文化差异性、共情和体贴等。须明确的是，过程与结构之间有着紧密的联系，只有拥有良好组织结构的服务机构，才能担负起开展社区精神康复项目的诸多责任。

结果的部分，则主要指向被服务者（或称之为服务利用者）的健康改善状况。这一部分构成了参与式评估的核心内容。就短期结果而言，值得关注的有：复元项目是否令其生活质量有所改善；与增能相关，利用者自身是否对促进复元有所期待；是否维持了各项身心和社会功能。从长期结果来看，则须关注：利用者们是否减少了再次住院的次数，能够持续维持社区生活，并因其复元体验而影响所在社区的生活环境系统，尤其关注是否改善了利用者和家庭成员之间、社会组织之间的关系。概括而言，这些结果和“结构”与“过程”共同形成服务结果，能够用来评估社会福利服务的整体水平。

对照上述精神康复服务质量的评估框架，我们了解到：利用者在参与社区精神康复项目之中，接受了复元理念之下的一系列安排，包括每天开展以复元为主题的集体讨论、参与劳动作业、午后扫除等。在这一系列活动当中，随着服务利用者与专业人员的交流及同伴之间的互动增加，服务利用者能够明显感受到其自身的收获和变化。不过，要明确这些变化到底是由哪些因素导致的，却并非易事。通常对于服务效果的评估，往往偏重于检验某种方法（如认知行为疗法、社会技能训练）是否带来了预期的成效，而实际社会环境之中各种复杂的因素相互交织在一起，干扰因素却又很难被排除，这导致对其效果的评估变得十分困难。因此，评估者不局限于对所限定的服务手段及其产生的结果加以判定，而是在利用者所处的社会生活环境之中，在利用者参与评估的过程中，来综合评估服务质量就显得十分必要了。

实现综合评估社会服务，须在评估中实现相关利益方的互动，也就是需要让接受服务的人真正参与到评估过程之中，这是实现参与式评估的关键所在。因此，这一评估过程建立在利用者同伴之间以及和援助者的相互“对话”基础之上。

（四） 参与式评估与证据文本

对参与式评估相关要素及其一般化模型的探讨，可增进对参与式评估主旨的理解，即通过引入服务利用者，基于相互之间的对话，实现从组织结构、服务过程再到利用者的改善结果的综合性评估。在社会服务的评估领域，社会工作者近年来最迫切的追求之一，就是获得证明其服务有效的所谓科学证据，即所谓“证据为本的实践（Evidence-based Practice）”。然而，进行综合性的评估就意味着能够提供充分的证据吗？

自上世纪90年代以来，伴随着“证据为本的医疗（EBM）”的兴起，社会工作与社会服务也相应倡导起了所谓的“证据为本”。针对EBP虽已有不少批判性的探讨，但不可否认的是，收集有利于批判的“证据”，同样受到被批判者们的重视。因而，参与式评估与“证据为本的实践”之间的相互关系，也是十分值得重视的。

在复元领域，Liberman区分了“效能（efficacy）”和“效果（effectiveness）”，认为效能是临床治疗中采取双盲对照组实验之后，在统计学意义上获得良好数据支持的结果；而“效果”则需要考虑复杂的临床环境，在实验室中获得效能的疗法，在其他地区或国家，由另外的专业人士再次应用，并在精神健康领域获得有效性的证明，才被认为其得到了进一步的临床检验。因此，精神障碍者及其监护人是否能够积极参与到康复计划的制订之中，并主动参与复元活动，对于促进其康复具有重要意义；同时，选择具体康复计划时，某种疗法尽管具有统计学意义上的临床效果，但在决定是否作为某个个体的治疗方案时，却几乎毫无意义。其原因在于，专业人士和服务人员都不可代替康复当事者的自主选择。统计学意义上具有显著相关的证据信息，对康复中的当事者却可能是最难以抉择的对象。因此，专业服务人员的作用在于，通过复元为本的服务项目，提供包含证据的信息，并给出个别化的建议，至于是否被利用者所选择和接受，则取决于利用者本人。这一方面遵从了“案主自决”的核心伦理，同时也是社会服务领域以利用者为中心的理念所决定的。

因而，近年出现对“证据为本”神话的批判性反思，认为证据不是单一的，证据形成的信息群随效度强弱之分而呈现出证据的分层，重视科学证据固然重要，但同时需要尊重当事者的权益，并不可因为某些证据显现出良好的效能，而忽略个别化原则，甚至无视当事者的主体性，而是倡导从证据为本转向“证据信息为本（Evidence-informed Practice）”。证据信息为本则主张，首先须全面把握相关证据群的各种信息，在此基础上，通过妥善顾及当事者及其社会环境的互动状况，重视作为信息的证据如何被提供的过程。正是在这个意义上，参与式评估能够发挥其不可替代的功能。首先，参与式评估并不排斥经过实证检验的客观事实；其次，在当事者的参与之中，根据证据信息作出自主选择，是利用者和援助者在彼此对话过程中实现的。

五、 结论与讨论

概言之，在基层社会治理创新背景之下，参与式评估是实现多元协同参与、提升社会服务效果的重要评估方法。通过探讨以复元为目标的精神康复服务理念及特征，笔者提出了相关服务项目评估模式的转换问题，即在以复元为目标的精神康复服务项目中引入参与式评估的必要性。在本土的精神康复服务项目中，依据复元理念的实践正逐渐增加。对于这类服务项目的评估，及时引入参与式评估显得十分必要。一方面，这与基层社会治理创新、实现社会服务转型的大背景，以及发挥社会组织和社会工作者在各项精神健康服务中的作用的要求十分契合；另一方面，对于探索适合本土的社会服务项目评估方式而言，明确此类社会服务项目评估所发挥的功能也具有十分重要的意义。

为此，借鉴社会服务中的照顾质量评估的要素及其一般化模型，本文探讨了基于复元理念的社区精神康复服务质量的评估框架，并试图进一步明确进行参与性评估的目的及其启示。开展服务项目的评估，常常带有多重目的。其中最重要的目的之一，就是通过项目评估发现开展该服务的价值，尤其是挖掘新的服务价值。就以复元为目标的项目而言，在一定程度上，是以精神障碍者在复元过程中能否重新感知希望、重新建构起一系列生命意义为目标的。

其次，参与式评估旨在重构援助者与利用者之间的互动关系。在以复元为目标的精神康复过程中，这一评估过程也有益于建构甚至重新确认援助者与利用者之间的互动关系。参与式评估解构了传统的服务者与精障者之间的不平等关系，试图建立起以对话为主的协同关系。强调相互对话、相互协作，实质上也助于确立起一种新型的社会服务关系。

三是须关注参与式评估的实践目标。这一实践目标是问题解决导向的，更是在关注服务利用者的主体性基础上，以优势视角来解决当事者自身问题为主要导向，实现其自主增能。这一“当事者中心”观念的确定，反过来提示援助者，使社会工作者能够从服务利用者的价值取向和视角出发理解专业服务的关系，杜绝对专业权力的滥用，坚守住社会服务过程中应当坚守的专业价值和职业伦理。

当然，笔者主要在于探究参与式评估的一般化模型，具体导入并实施参与式评估，仍须促进本土社区精神康复环境的改善。尤其，精神健康社会工作者的广泛而深入的参与是不可或缺的。社会工作者可努力营造重视对话、促进增能的良好环境；在培育并成为参与式评估的相关组织者的同时，普及参与式评估的理念和一般化模型，将评估指标在本土工作中进一步可操作化。同时，值得强调的是，参与式评估面对的往往是特殊的參与者，可能会遭遇多元文化的冲突，甚至特定利益关系的调整，只依靠一般化的评估模型往往无法付诸实施，更需要在能够应对个别化的具体情形、实时实地展开切实介入服务的基础上，开展对话、收集值得信赖的证据信息。只有这样，才能真正推进参与式评估，才能在利用者的参与评估之中发现社区精神康复服务的新价值。

（责任编辑：徐澍）