规范护理病历书写以提高护理管理质量

曲珍珍

[摘要] 探讨实施规范化护理病历书写内容，提高护理病历书写质量，以保证患者护理过程和病情的转归记录具有科学性和客观性，提升护理管理质量。通过查找不足、组织培训，护士掌握了护理病历书写标准及质量要求，并概括5点利于提高护理病历书写质量的措施。包括建立健全了护理病历书写质量管理组织；认真落实学习各种制度及《病历书写规范》等文件；提升护士的综合素质和能力；强化检查、监督、质控的管理力度；利用电子信息系统书写护理病历；实施奖惩机制来激发重视程度等举措。

[关键词] 护理病历；病历书写；病历质量；规范化措施

[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）06（c）-0144-02

[Abstract] This paper tries to discuss the implementation of standardized nursing medical record writing content and improve the quality of nursing record writing to ensure that the outcome record of patient care process and illness is scientific and objective， and improve the quality of nursing management. By searching for insufficiency and organizing training， nurses have mastered the writing standards and quality requirements for nursing records， and summarized measures to improve the writing quality of nursing records. Through leadership attention， the company has established and improved the writing quality management organization for nursing records， conscientiously implemented various systems for studying and “documented writing regulations” and other documents； improved the overall quality and ability of nurses； strengthened the management of inspection， supervision， and quality control； The information system has written nursing records， implemented incentives and penalties to stimulate the degree of attention.

[Key words] The quality of medical record； Standardization measures； Nursing records； Medical record writing

护理病历，即护士运用护理程序为患者解决问题，并将其过程与结果记录下来，是患者住院期间护理过程的客观记录，也是医疗、护理、教学、科研工作的重要资料之一；客观、真实、准确、及时、完整的护理文件，是衡量护理质量的重要依据[1]。近几年来，人们法律意识不断提高，维权意识不断增强，医院发生医疗意外及医疗纠纷呈上升势头。病历记载着患者病情和医护人员的医疗护理活动，同时也是纠纷发生后法律文书以及解决医疗纠纷的重要凭证。规范的护理病历书写，可以反映护士的业务素质、医院的护理管理水平，更能为医疗事故及纠纷提供可靠的法律依据。因此，规范护理病历的书写显得尤为重要。该文采用回顾性分析，总结概括了6点利于提高护理病历书写质量的管理措施。

1 领导重视，建立健全护理病历书写质量管理组织

院领导召开全院护士大会，传达省卫计委通知精神，要求遵照执行。随即建立健全护理病历质量管理组织。院级管理有护理部、护理质量管理委员会、护理文件书写质控小组。成员由主管领导、护理部、科室护士长、病案管理人员组成。负责院级层面的护理病历检查、监督、质控工作。科级层面的组织是科室护理文件书写质控小组。成员由护士长、副主任护师、主管护师、责任组长组成。负责科室护理文件书写的检查、督促、质控管理工作。二级把关控制，持续改进书写质量。

2 认真落实学习培训制度

提高认识，增强护士的法律意识。护理部多次多次召开会议，组织培训学习，举办多种形式的培训班，逐条解读《病历书写规范》《护理文书书写质量考核标准》等文件，学习醫疗事故处理条例、医疗纠纷及法律责任等相关知识等，让护士按照标准、要求遵照执行。在实施过程中，发现共性问题或新问题进行分析、归纳、整理、反馈，再组织学习、培训，护士统一认识，共同改进。书写中的薄弱环节再组织学习、分析、讨论、整改，避免类似问题重复发生。

3 提高护士的综合素质和能力

3.1 加强学习与培训， 是规范护理病历书写的关键

护理病历真实地反映了护士在观察病情、诊疗护理过程中的行为，是护理工作质量具体化表现。如果护士没有扎实的护理病历书写基本功，势必会影响对患者信息采集和护理措施描述的准确性。当出现医疗纠纷时，举证被动无效。有调查研究显示[2]，52%的护理人员在校期间，未得到过正规的护理病历书写培训，95%的护理人员希望接受正规的护理记录书写培训。因此，提高护士业务水平，加大对护士专业素质的培训至关重要。护理部定期组织护理病历书写方面的培训，尤其对低年资护士，以观察病情为着眼点，手把手地教，逐字逐句运用医学术语，使护士能够真实准确地记录。培训结束后进行书面考核，不合格者继续培训，直到合格为止。对于病情特殊的病例，护理部亲自做示范，写个大家看，使护士能够从病历的真实性、连续性上有更深刻的认识，真正达到培训的效果，低年资护士病历书写能力、高年资护士专科知识全面提升；规范了护理病历书写，抓好了书写第一关[3]。

3.2 要加强医护之间的沟通与交流，避免发生记录不符的情况

由于医生和护士双方在收集病人资料的过程中，信息来源不同等，可能出现记录不符，一旦发现，应及时与医生核实，确保医生与护士一致，准确无误，以便能够令记录更为规范[4]。

3.3 加强法律相关知识的学习， 提高自我保护意识

目前，人民群众的维权意识在不断提高，护士的法律意识在工作中也越来越重要。学习法律知识，规范护理病历书写质量，防止纠纷发生，这是新形势下护理专业自身发展的迫切要求[5]。这就要求护士要多多学习相关法律、法规，充分认识护理工作的性质，随时警惕，提高法律维权意识及自我保护意识。

4 强化检查、督促、质控力度

提高质控意识，加大对护理病历书写的监管力度，通过定时、不定时自查、互查、抽查等方式，确保病历书写质量。科级层面做好科室护理病历书写质量的自查工作。规定质控小组成员每月要检查本科室一定数量的运行病历及全部归档病历，按标准评分，并将检查结果汇总。对存在问题进行原因分析，科室内通报整改。每个月根据护理质量信息反馈分析处理情况表格内容上报护理部。院级层面每个月由护理部组织院护理质量管理委员会成员对全院的运行病历及归档病历进行抽查，对检查情况进行通报反馈给科室。科室组织学习讨论，针对问题进行原因分析，提出改进目标，整改措施。护理部跟踪检查整改情况进行效果评价，达到持续治疗改进的目的。

5 利用电子信息系统，书写护理病历

在书写规范的基础上，根据专科特点，结合本院的实际情况，逐步推行电子化。以护理书写要求为核心，展现专科特征为主线，便于护士书写为目的，对护理病历中的表格设计予以改进，各种治疗单、监护单、引导式教育训练单以及优质护理评估记录单等，均以表格的形式记录，不仅规范了病历书写格式，简化了书写内容，减少了护士书写病历的时间，更重要的是使护理记录更加标准、规范，护理病历的书写质量也显著提高，利于规范化管理。

6 实施奖惩机制，激发重视程度

制定《护理人员奖惩制度》等文件，规定奖惩标准。护理病历书写项目设成分值，进行扣分。对全院和各科室护理病历书写得分最高的前3名进行奖励，对有重大护理记录缺陷的护士进行处罚，各组长也做相应的奖罚。真正体现了公平、公正，也体现了团队合作、互相激励、互相制约。通过与科室绩效管理相结合，有效激发护士的积极性，从而提高护理病历的质量。

护理病历记录了患者在医院接受治疗、护理的全过程，是护患双方合法权益的重要凭证之一，在病案管理和医疗纠纷中起着至关重要的作用。护士在临床工作中，要高度重视护理病历的书写规范，保证质量。护士除了要调高规范书写的自觉性，加强综合素质的培养，学习法律、法规相关知识，还要增强严肃性，不断完善自我，提升专业技术水平，提升认知和书写能力，确保护理病历的真实性、完整性、客观性和正确性。在领导的高度重视下，护理部和科室的大力培训下，继续加强监管、不断设计、改进电子系统的病历书写格式，以及有较好的奖惩机制，多措并举，护理病历书写将会越来越规范，从而更进一步地保障了护患之间的利益，护士的工作更为顺利，护理质量也进一步提升。

[參考文献]

[1] 陈彩芳，林庚声，陈惠英，等.护理病历书写过程中存在的问题与对策[J].中国病案，2005，6（11）：12.

[2] 李玲玲，张立梅，杜春玲，等.护理记录与患者实际状况差异的调查研究[J].中国实用护理杂志，2007，23（4）：64-66.

[3] 鞠小萍，钱玉兰.310份护理病历质量分析[J].中国病案，2004，5（12）：14.

[4] 凌云霞，肖丽佳，商艳霞，等.表格式护理记录单的使用与效果[J].护理管理杂志，2012（6）：445-446.

[5] 陈翠英.做好病案信息工作、为医院管理工作服务[J].生物磁学，2005，5（4）：91-93.

（收稿日期：2018-03-24）