浅谈对病历互认的认识

李卫林 朱永忠

[摘要] 病历即是临床诊疗工作的外在表现，也包含着临床诊疗工作的内在价值，是医疗质量控制的核心抓手。实际诊疗中，病历的相互认可日趋频繁，但病历互认这一概念临床医师及社会大众的认识和关注还很缺乏，对其相关的风险认识更是鲜有关注。目前，我国现有法律对病历互认只有着宽泛的规定，但在当下如此复杂的医疗环境下，现有的规范还远远不能解决现实的问题。因此，需要对病历互认工作进行一些探讨，通过对其概念、内涵及法律风险等的研究，尽可能为规范病历互认工作以及降低相关风险寻求途径，切实保障医患双方的利益，为创造和谐的医患关系助力。

[关键词] 病历；病历互认；法律风险；法律价值

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）10（b）-0040-02

病历是医院间诊疗对接的桥梁，对救治的及时有效有着重要影响，由于病历的诊疗这种价值属性，病历互认工作的重要性被逐步提升，问题也日益突出，但现有的法律规范还不够健全，实践中存在着一定的法律风险。现通提出几点拙见，以供商榷。

1 病历的概念和分类

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历[1]。目前理论上将病历分为主观病历与客观病历，主观病历是指医护人员在诊疗过程中运用自己的医学知识并患者病情的分析、思考并提出诊治意见而记录的资料， 多反映医务人员对患者疾病诊治情况的主观认识及其实施医疗行为的主观动机[2]。客观病历指记录患者诊疗过程中的个人信息、通过各种途径获取的内在与外在表现状态、实施的具体医疗措施等客观情况的资料。现有法律并没有对病历进行明确的主观、客观的区分，只是部分法律条文中对患方可复印病历的范围进行了规定。无论是主观病历资料还是客观病历资料，其客观的表现是一种信息，它并不能脱离“病历”这种医疗上的特殊载体而存在[3]。

2 病历的法律价值

从法律角度，病历类似于合同文本，是医患双方权利、义务的载体，是具有法律效力的医学文书，类似于缺乏强制力的判决书，是医生对于病情及治疗的“宣判”。

书证是指以文字、符号、图形等所表达的思想和记载的内容对案件起证明作用的文件或其他书面材料[4]。医疗纠纷诉讼是人身侵权之诉，也是合同违约之诉，从病历的定义不难看出，病历应该属于证据中的书证范畴。病历又是伤害与民事诉讼案件主体、法医临床学鉴定重要的证据资料、查明医疗纠纷性质解决医疗纠纷的重要依据[5]，医疗损害鉴定、司法鉴定也都将病历作为最核心、最能反映事实的依据，对病历内容的把握程度可能直接决定着医疗鉴定及诉讼的结果，其法律价值不言而喻。

3 病历互认的现状及其法律风险

3.1 已有法律依据的病历互认

为了合理、有效利用卫生资源， 减少重复检查， 切实减轻患者负担，原卫生部于2006年、2010年分别发布《关于医疗机构间医学检验、医学影像检查互认有关问题的通知》和《关于加强医疗质量控制中心建设推进同级医疗机构检查结果互认工作的通知》，要求医疗机构按照当地卫生行政部门确定的互认项目积极开展同级医疗机构间的检查结果互认，江苏南京、湖北武汉、山西太原以及广东中山等地也陆续出台相应的规定。但整体工作推进缓慢，大多数省份对于不同级别医院之间的检验结果互认没有明确的规定[6]。原卫生部发布的两项通知也只提了要求，并没有详细的实施细则，在各地方自制的规定中也只对检查、检验项目等的互认做了宽泛的形式审查及告知的要求，同时也缺乏实际的主动监督管理。这种形式的检查互认法律效力又令人担忧，有学者[7]对于部分检查检验互认做了可行性分析，结果显示医院之间检验系统多样化、质控参差不齐，目前尚不适宜广泛开展检查检验结果互认。

3.2 其他病历资料的互认

由上文阐述可知，我国目前能够常规提供给患者所有的病历资料主要为客观病历，所以对于主观病历的互认问题可以搁置不议。除去检验及影像检查结果外，客观病历还包含有出院记录、门诊病历等其他资料，但这些病历资料的互认目前尚无明确法律规定。

从目前的司法实践中发现，医务人员对病历互认缺乏规范性，法律风险认识严重不足。倘若因认可外院的这些病历资料中错误信息而导致病人的人身损害，可能要承担相应民事甚至刑事责任，而向信息提供的医院追偿则是极其困难的。此外，目前地区间的互认制度尚无实施规范和细则。

4 对病历互认法律风险的认识

4.1 病历互认具备一定的法律基础

近些年，病历互认工作的问题逐渐增加，普遍认为是因相关法律法规的建设相对滞后，难以满足实践问题的需求所致，但笔者认为现有的法律经过法理分析可以解决部分问题。

原卫生部出台的检查、检验报告互认相关规定其实其本身就是伪命题，它的出发点主要是降低医疗费用、提高医疗资源的利用效率等現实的利益问题，是用法律的手段来规避享受这些利益而带来的风险。《执业医师法》第二十三条规定医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。这是病历互认的兜底性约束，可以理解为不论原诊医院是何等医疗水平，只要医师按照诊疗规范要求，在其当前医疗水平的范围内亲自诊查、调查相关病人形成的病历信息，即可认为该病历资料合法有效，当然这个合法有效只是相对的。《侵权责任法》则认为医疗机构负有在当时社会或者本地区同等级别医疗机构医疗水平下对所需采集病历信息的审查义务，如病历审核中存在过失，则应当承担相应责任。遗憾的是对于审查义务的范围和程度还无明确的规范。

4.2 如何预防和降低病历互认的法律风险

4.2.1 规范病历互认的审核与告知 病人提供外院病历资料时，接诊医院应充分履行告知义务、形式审查义务和实质审查义务，即告知患者选择外院的检查结果或者诊疗结论可能存在的风险，审查外院的病历是否在形式上符合有关规定，最重要的是审查病历是否足以反映患者现有病情，以及能否满足下一步诊疗计划需要等，所以必须充分履行这三项审查义务并在病程记录和医患沟通记录等病历中书面记载，门诊病历、检查报告、出院记录等需要复印由家属签字确认在病历中留存，做到这些才可能免除相应的责任风险。但某些情况下患者会坚决要求使用医疗机构认为不能互认的检查检验报告，有学者认为由医师写明“病人坚决要求医师按照某某医院出具的检验结果进行处理，一切后果自负。”并由家属签字后方可避免法律责[8]，该研究认为该意见并不准确，《侵权责任法》第五十七条“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”由此可以看出，判定医疗机构责任的标准是是否尽到诊疗义务，这种义务就包含对医学知识、诊疗规范的把控，如果患方要求使用的检查检验报告明确或者明显存在不当，医务人员仍然使用，必然属于违反义务的行为。相反，《侵权责任法》第六十条第一款规定“患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗”的医疗机构不承担赔偿责任。因此，在有明确不当的检查检验结果时，医务人员有拒绝使用的法律依据。

4.2.2 提高医务人员执业标准和执业能力 我国虽然长期致力于医疗改革，但因历史原因、经济发展水平和人口素質水平等限制，现有的医疗资源相对匮乏、粗劣，基层医疗系统中存在着大量未经优良专业系统教育的医务人员，医疗卫生院校的门槛也相对较低，教育的内涵和机制也存在不足，因此医务人员的执业水平较发达国家还有待提高。病历互认工作的核心其实就是医务人员对于病历内涵的审查，如果达不到一定的业务水平，就难以出具规范有力的医疗文书，更难以审核外院的病历质量和内涵，必然会产生一定的医疗风险。因此病历互认的开展，需要医务人员高水准的执业能力作支撑，因此，提高医务人员的执业标准和能力迫在眉睫。

4.2.3 严格规范医疗机构的等级管理 医疗机构的规范管理是病历互认的前提，完备科学的行业标准是管理医疗机构的基础。尽管我国已有等级医院的评审规定，但其形式重于实质，某些层面不能真正反映医疗机构的真实医疗水平，而且目前国家对于一些专科医院的等级评审还缺乏标准，各地区管理方式不一，医疗技术的准入和认证也相当混乱。因此加强医疗机构资质及诊疗水平的管理和审查，可以有力提升病历内容的标准性和认可度，可以为病历互认的进一步立法提供事实基础。

4.2.4 完善病历互认的立法 尽管该研究认为当前病历互认已具备一定的法律依据，但尚不够全面和细致，而原卫生部出台的检查、检验报告的互认工作中的相关规定，其法律效力也有诸多的限制，不能满足实际工作的需要。因此必须加快病历互认的立法进程，增强病历互认的规范性和权威性。

[参考文献]

[1] 2002年卫生部发布国卫医发[2013]31号《医疗机构病历管理规定（2013版）》[S].国家卫生计生委，2013.

[2] 唐赛贞，张玉霞，方桂华.客观病历与主观病历对医疗纠纷的影响[J].中国病案，2009，10（11）：19-20.

[3] 樊崇义.刑事诉讼法学[M].北京：中国政法大学出版社，2002.

[4] 闫军让.论病历资料的法律价值[J].医学与哲学，2008，2（29）：64-65.

[5] 王岳.医事法[M].北京：人民卫生出版社，2008.

[6] 陈斌，卢中心.医学检验结果互认的实施现状分析[J].医学与社会，2013（6）：52.

[7] 雷良华，万本愿，吴时耕，等.医疗机构间检验结果互认的可行性研究[J].卫生经济研究，2013（4）：41.

[8] 陈思，朱雪峰，龚一苑.医学检验结果互认对病案管理的新要求[J].中国病案，2006（7）：9.

（收稿日期：2018-07-16）