关于推进家庭医生签约服务的建议

顾成

[摘要] 家庭医生签约服务对人人享有基本医疗卫生服务目标的实现具有积极的推动意义，但目前基层开展这项工作存在人才匮乏、法律不支持、社会认知偏差等问题，建议加强社会引导、资源整合、明确付费机制、建立鼓励政策、加强监管。文章将家庭医生签约服务作为重点研究内容，阐述了当前家庭医生签约服务的发展现状，并提出了必要的推进发展建议，希望有所帮助。

[关键词] 家庭医生；签约服务；基本医疗卫生服务

[中图分类号] R197.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）09（b）-0181-02

[Abstract] Family doctors' signing service has a positive driving significance for the realization of the goal of basic medical and health services for all. However， there are problems such as lack of talent， lack of law， and social cognition in the grassroots work. Suggestions： Strengthening society guidance， resource integration， clear payment mechanisms， establishment of incentive policies， and strengthening of supervision. The article regards the family doctor contract service as the key research content， expounds the current development status of the family doctor contract service， and puts forward the necessary development promotion suggestions， hoping to help.

[Key words] Family doctor； Contract service； Basic medical care and health services

2016年6月6日，国务院医改办等7部门共同制定的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》出台，要求加快推进家庭医生签约服务，促进基层首诊、分级诊疗，为群众提供綜合、连续、协同的基本医疗卫生服务。到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。到2020年力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。由此可见，深入研究并分析推进家庭医生签约服务具有一定的现实意义。

1 家庭医生签约服务推进发展的背景

2016年4月18日中央全面深化改革领导小组会议，审议通过《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》。《意见》指出：推进家庭医生签约服务，对促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标具有积极意义。让每个家庭、每个人都拥有一名“健康顾问”“私人医生”，并能按需提供服务，保障人人享有基本医疗卫生服务是建立家庭医生制度的终极目标。顺利实施的关键在于居民是否能真正受益，医务人员能否积极参与[1]。签约服务制度化的根本保障，在于建立家庭医生签约服务的内在激励与外部支撑机制。家庭医生签约服务也是落实“基层首诊、双向转诊”的分级诊疗制度建设的基础性工作。

2 现阶段家庭医生签约服务发展现状阐释

家庭医生签约服务的发展，使得基层的首诊率不断提高，且基本公共卫生服务的落实效果不断增强，实现了配套机制的深化改革。但在实际落实的过程中，要将家庭医生签约服务制度化全面，尚存在很多困难，同样也随之引发了一系列的问题，尤其是难以保证内涵质量[2]。

2.1 家庭医生数量匮乏

在家庭医生签约服务发展的过程中，符合条件、胜任岗位的家庭医生数量不足、人才匮乏。近年来，国家重视全科医生培养和转岗培训，但由于中国医学教育的多样性、乡村医生接受专业教育缺乏系统性，导致从面上推广家庭医生制度缺乏基础的人才资源。

2.2 基层医务人员待遇低且激励机制缺乏

“钱少、活多、无动力”是当前家庭医生签约服务存在的主要问题。长期以来，基层医务人员的工资主要来源就是基本医疗，但由于医疗服务向健康管理以及疾病预防服务进行转变的家庭医生服务，在报酬确定方面，仍存在诸多问题与模糊情况，所以直接影响了基层医务工作人员的工作积极性[3]。此外，家庭医生签约服务的激励机制尚未构建，同样制约了家庭医生签约服务的开展。

2.3 基层医务人员社会地位低

近年来，医生与患者之间的互相信任程度并不高，而且基层医务工作人员本身的社会地位不高，也对家庭医生签约服务的开展产生了不利的影响。现阶段，医患矛盾相对突出且医患关系紧张，导致家庭医生签约服务的可持续发展受到了严重制约。

2.4 法律规范不支持

《执业医师法》规定医生必须在注册的地点、按注册的类别、范围执业，而作为家庭医生，必然会有超出医疗机构的诊疗行为和一些超类别、超范围的诊疗行为。

2.5 人才资源配置不均衡

医学人才资源明显向城市集聚，存在区域差异、城乡差异，分布不均衡，影响群众获得资源的公平性、可及性。

2.6 社会认知偏差

人们尚停留在看病去医院的服务模式上，重治轻防，没有建立“预防为主”健康管理理念；全社会也没有形成“健康优先”的价值取向。认知的偏差导致全社会对配置私人健康顾问的需求明显不足。

3 推进家庭医生签约服务的有效建议

现在，医生的主要精力放在看病、治疗、手术等健康修复性工作，随着健康管理理念和模式的转变，家庭医生签约服务必将成为基本医疗卫生服务提供的主要方式，有利于大众获得更有质量的健康服务；有利社会医疗资源的配置优化和利用效率的提升，也有利于全科医生价值的体现。因此，建议以“不差人、不差钱、做实事”为基本考量点，加快推进家庭医生签约服务。

3.1 加强社会引导

面向社会大众宣传健康管理知识和疾病科普知识，大力宣传家庭医生签约服务制度建设的目的、方向、举措以及相关保险政策的衔接。

3.2 资源整合

建立多元化的签约主体，如针对家庭的健康管理团队、针对高血压、糖尿病等慢病患者的专科医生、社会办医、诊所医生等都可以成为签约服务提供方。

3.3 明确付费机制

建立以健康管理为目的的付费机制，按人头设置签约服务年费，由政府（公共卫生经费）、社会（医疗保险、护理保险、商业健康险）、个人三方分担。

3.4 建立鼓励政策

鼓励家庭选择服务提供方签约，对签约者门诊看病、慢病长期用药提高报销比例；由家庭医生引导按需转诊，上级医院优先挂号、优先就医等。对居家养老提供巡诊服务。

3.5 考核与监管

设置总额包干、服务质量为核心的竞争机制和绩效管理制度。以目标管理人群慢病控制达标率、随访率、住院率、医疗花费等为关键性考核指标（与同期社会平均比较）进行考核。对签约服务不达标的提供者实行淘汰；对节约医疗养老资源的提供者给与奖励。

3.6 强调家庭医生队伍建设与管理重要作用

伴随国内不同地区的试点和探索，家庭医生服务的内涵也愈加丰富，实际的工作量明显提高。受全科医生缺口较大因素的影响，对制度的整体推进与发展产生了不利的影响，甚至还会制约了家庭医生工作的积极性。在这种情况下，应对医院内部退休医生与在职医生加以鼓励，以保证其能够积极地参与到家庭医生队伍当中[4]。与此同时，应适当地加大人员培训的力度，以保证签约队伍能够获取更充足的新生力量。在此基础上，要对绩效考核等相关配套政策加以完善，对基层卫生人员监理机制进行创新与改进。另外，要对互联网技术加以充分的利用，为健康管理工作的开展提供必要的帮助。也可以通过穿戴设备的方式，针对重点人群进行指标监测，尽量降低随访工作量。对手机APP软件进行合理的运用，实现信息系统的全面优化以提高工作的质量与效率，并在信息共享以及数据统计方面形成健康的大数据思想。

3.7 强化签约居民对家庭医生依从性

根据实践调查数据信息表明，当前家庭医生签约服务的重要性逐渐突显出来，而且不同地区的签约率也随之提高，签约的人数不断增加。然而，在家庭医生签约服务方面，始终存在签而不约的情况。究其原因，是我国基层卫生服务的能力仍有待完善，且家庭医生诊疗水平需不断提高。其中，可以组织签约对象并实施必要的健康教育，确保居民能够正确认知小病在社区诊治会更加节省时间与费用支出。与此同时，还应当为居民提供水平较高的卫生服务，对既有资源加以整合，实现上下联动分级诊疗的模式[5]。除此之外，要对社区居民群体的基本特点形成准确地了解，以重点人群为切入点，将社区医生和居民的就近优势充分发挥出来，使双方的心理距离不断拉近。

3.8 积极探索与居民需求相适应的家庭医生签约服务内容

对家庭医生签约服务的内涵加以规范，并将社区疾病预防与保健的功能充分发挥出来，设置与居民需求相适应的服务包，对医保报销目录进行调整，深入探究各层级服务包与梯度，在医保报销范围内合理地纳入。与此同时，将社区中医药服务要求作为核心，对家庭医生的服务流程与方式进行优化，注重中医药合理运用。

4 结语

综上所述，家庭医生签约服务在医疗改革中占据重要地位，能够更好地推进基层首诊与分级诊疗工作的开展，使得医疗卫生服务模式得以转变。在上文中，针对家庭医生签约服务的背景进行了研究，并阐述了当前家庭医疗签约服务的发展现状，在此基础上，结合实际情况，提出了推进家庭医生签约服务的有效建议，以期为我国家庭医生签约服务的推广应用提供有价值的参考依据。

[参考文献]

[1] 叶俊，郭佩佩，陈春，等.浙江省家庭医生签约服务政策响应及优化策略分析[J].中华医院管理杂志，2018（4）：279-283.

[2] 林枫，苏枫，徐庆，等.健康镇江建设中家庭医生签约服务探索[J].中华医院管理杂志，2017（5）：321-324.

[3] 殷东，张家睿，王真，等.中国家庭医生签约服务开展现状及研究进展[J].中国全科医学，2018（7）：753-760.

[4] 刘春平，陈添华，郑敏，等.海南省家庭医生签约服务开展现状及发展建议研究[J].中国全科醫学，2017（34）：4248-4252.

[5] 刘姗姗，葛敏，江萍，等.签约居民对家庭医生签约服务的认知与利用研究[J].中国全科医学，2018（4）：411-414.

（收稿日期：2018-06-11）