浅谈公立医院成本核算的保障建设

林琳 周菊香

[摘要] 该文在新《医院财务制度》执行5年之际，就该市公立医院全成本核算工作展开调查，并从组织保障、制度保障、信息化保障3个角度进行分析，提出建立健全保障建设是实现成本核算科学化、精细化的基础，并从这3个方面对成本核算的优化提出建议。

[关键词] 公立医院；成本核算；保障建设

[中图分类号] R197.322 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）09（b）-0110-03

[Abstract] In the five years of implementation of the new "Hospital Financial System"， this paper investigates the full cost accounting of public hospitals in our city， and analyzes it from the perspectives of organizational security， institutional security and information security， and proposes to establish a sound security construction. It is the basis for the scientific and refined cost accounting， and proposes the optimization of cost accounting from these three aspects.

[Key words] Public hospital； Cost accounting； Guarantee construction

医院成本核算是科学制定医疗服务价格、有效配置医疗资源、建立财政补偿机制的重要基石，为医院控制成本、绩效考核和经营分析决策提供数据支持。近年来，提高成本管理水平成为公立医院加强精细化管理的重点之一，其中成本核算是成本管理的重要组成部分[1]。为了提高成本核算的精确性，2012年财政部和国家卫计委制定新《医院财务制度》，专设“成本管理”篇章，从理论层面为医院成本核算提供指导意见，但在应用层面未形成普适性的、可操作性的具体核算办法和实施细则，大多数公立医院成本核算簡单、粗犷。

基于此背景，该文就杭州市公立医院成本核算保障机制建设情况展开调研与分析。研究发现，成本核算保障机制不健全是影响成本核算工作有效开展的重要原因之一，提出必须从组织、制度、信息化3个方面健全成本核算的保障机制，从而保证成本核算的有效开展。

1 成本核算保障建设现状分析

通过对该市公立医院成本核算保障建设现状的调研分析发现，成本核算保障建设不健全是该市多数公立医院普遍存在的共性问题，主要表现在以下3个方面。

1.1 组织保障建设有待健全

新《医院财务制度》明确成本核算的目的是真实、科学地反映医疗服务成本构成，依托成本建立合理的医疗服务定价系统，完善医疗分配制度，建立财政补偿机制，是成本控制和决策的重要前提[2]。然而，调查发现实务界普遍存在“为核算而核算”的现象，或为财务报表成本数据而核算，或为以收支结余为主的奖金核算而核算。成本核算目的扭曲使“成本核算是财务部门的事”成为一种普遍认识，从而导致多数医院的成本核算领导小组形同虚设。调查发现，该市各公立医院虽然大多数设有成本核算领导小组，但很少真正发挥其领导作用，“一把手”普遍缺乏对成本核算重要性的长远认识，组织成员间也缺乏良好的分工和合作，缺乏对成本信息的及时沟通和交流，成本数据得不到及时记录、成本核算难以科学和精确，成本监督、控制、分析和考核等后续工作真正开展的少之又少，难以有效降低医院成本，难以合理配置资源。

1.2 制度保障建设有待完善

调查发现，该市公立医院虽普遍开展成本核算，但多数医院未形成系统、完善的成本核算制度，具体包括以下几方面。

1.2.1 成本核算内容欠完整 根据核算对象的不同，成本核算可分为医院成本核算、科室成本核算、项目成本核算、病种成本核算、床日和诊次成本核算，这在2012年出台的新《医院财务制度》以及2015年7月国家卫生计生委和国家药管局联合发布的《县级公立医院成本核算操作办法》均有明确表述。但新《医院财务制度》和《县级公立医院成本核算操作办法》重点对科室成本核算做了详实讲解，而对于项目成本核算、病种成本核算仅做了简单说明，从而导致实践中没有统一的方法和标准。再加上由于缺乏对成本核算正确观念的传导以及完善的成本核算组织架构，该市各公立医院开展的成本核算几乎都停留在科室层面，没有一家医院开展医疗服务项目成本核算、病种成本核算、诊次和床日成本核算。

1.2.2 成本核算配套细则缺乏 由于医院经济活动复杂、成本种类繁多，再加上医疗诊治活动跨团队合作频繁，因此，极需出台相对统一的可操作性的成本核算实施细则。然而在实务界，目前尚未从行业高度出台系统、规范的配套指引，各公立医院成本核算细则自行构建、主观随意性较大。如病区电费，在没装电表的医院中，有些按病区收入分摊，有些按病区面积分摊，有些则按工作量分摊。成本核算口径不一使成本核算结果不具有可比性，从而约束成本数据在各医院间的横向比较，大大降低了数据的共享度。

1.2.3 成本分摊参数欠合理 新《医院财务制度》虽然指出成本分摊参数包括人数、收入、面积、占用资产等，但并没有详细规定这些参数适用的范围，再加上成本核算员素质参差不齐，该市各公立医院普遍存在“成本分摊未按照成本性质选择合适的分配参数”的现象，成本核算结果不能真实反映科室成本。其次，新《医院财务制度》规定，医疗服务项目成本可按项目收入在总项目中的比重进行分配，但由于目前公立医院医疗服务项目价格实行政府指导价，而非实行市场调节价，医院不具有自主制定价格的权力[3]，因此，以低于成本价的医疗项目价格作为参数存在较大争议。

1.3 信息化保障力度有待加强

成本核算需要对医院所有业务活动的耗费按成本对象进行归集和分配，再加之成本类别、核算单元、分摊方法和分摊步骤众多，需要借助信息系统辅助完成。但由于缺乏对成本核算的高度重视，该市部分医院成本核算系统自动化程度低，各业务系统各自独立运行而缺乏有效接口，因此给成本核算带来两方面的困境：①成本核算所需数据需通过各业务系统采集并手工加工获得，这不仅增加了成本核算员的工作量，还降低了成本核算数据的精确性；②各业务系统之间缺乏良好的数据共享，该标准化的信息却不能同步更新，加大了成本核算利用信息资源的难度。

2 成本核算优化建议

2.1 组织保障

首先，要强化全体员工的成本意识。个人是构成组织的基本单元，个人工作行为对员工绩效产生显著影响，进而转化为对组织绩效的影响[4]。全员的工作态度对医院节能减耗产生重大影响，因此要定期开展员工成本管理基础教育和培训工作，将成本效益理念作为医院文化建设的重点，有利于员工树立正确的成本观，提高员工的开源节流意识，在工作中自觉减少浪费降低成本，提高医院的成本管理水平。其次，建立完善的成本核算组织架构。在成本核算领导小组的领导下，建立以行政后勤、临床、医技、医辅为主的业务部门，业务活动归口相关部门管理，由财会部门具体负责成本核算工作，形成多层次、多部门协作的成本核算三级组织架构，见图1。

明确三级组织岗位职责：①领导小组，即成本决策和监督机构，在医院层面负责成本核算框架的设计及制度的确定；②业务部门，成本专管员对部门内的成本耗用及时记录、统计、核对、跟踪反馈，做好相关成本报表工作；③财会部门，是医院成本核算的核心部门，负责具体成本核算制度的拟定，完成日常成本核算、成本分析和成本控制管理工作，尤其注重成本信息的及时反馈，帮助业务部门加强成本控制，有效杜绝浪费现象。

2.2 制度保障

成本核算包括醫院成本核算、科室成本核算、项目成本核算、病种成本核算、床日和诊次成本核算。因此，各公立医院必须建立健全一整套包括成本核算、成本分析、成本监控、成本考评等成本管理制度。在成本核算制度建设方面，必须建立和完善院级、科室级、项目级等各级成本核算制度和实施细则。如科室级成本核算，要明确成本分摊参数的选择充分考虑成本产生的动因，要明确成本核算单元最小化设置的判断标准。又如开展医疗项目成本核算时，要明确其是在科室成本的基础上，将科室提供的医疗服务项目为核算对象，能直接计入项目的成本直接计入，不能直接计入项目的成本按照作业成本法分摊计入，分摊参数的选择需调研医疗服务项目的各作业成本当量系数[5]，并参照2012年版的《全国医疗服务项目规范工作手册》，最终核算出医疗服务项目的单位成本及其构成。此外，为了充分调动成本核算相关部门和员工的积极性，必须出台行之有效的激励制度，奖勤罚懒，让全员职工都主动参与到成本管理工作中。

2.3 信息化保障

将医院HIS系统、人力资源系统、物资管理系统和财务系统与成本核算系统自动链接，见图2，从而实现成本所需数据在平台上的互联和共享，为医院成本核算提供技术支持。具体包括：①从业务源头获取成本数据，加快数据的传递过程，保证数据的可靠性，对异常数据在源头查找异常现象，提高成本核算的精确度；②对平台内各系统的标准化内容进行同步更新设置，保证业务系统与成本核算系统核算口径一致，有效提高成本核算的准确性。

3 结语

提高成本核算能力需要强有力的组织、制度、信息化保障：①建立三层级组织架构，实现“全员成本管理、全过程成本控制、全方位成本效益”；②完善三级成本核算制度，即院级成本核算-科级成本核算-项目级成本核算；③加强信息化建设，即业务系统-财务核算系统-成本核算系统，实现数据共享。虽然，健全和完善保障建设在一定程度上能够提高成本核算的科学化、精细化水平，但由于受成本核算员自身素质和医疗业务活动复杂性的影响，成本核算误差不可避免。

[参考文献]

[1] 周海平.现行医院科室成本核算存在问题的思考[J].中国卫生资源，2015，18（3）：178.

[2] 丁健.浅谈新医院会计制度下的全成本核算[J].财务会计，2012，12（下）：35.

[3] 李林，刘国恩.我国营利性医院发展与医疗费用研究-基于省级数据的实证研究[J].管理世界，2008（10）：55.

[4] 卫武，杨新，张鹏程.个人、团队和组织层次知识转化对绩效的影响[J].情报杂志，200，29（9）：108.

[5] 胡守惠.基于当量法的医疗服务项目成本计算方法研究[J].中国卫生经济，2011，30（10）：90.

（收稿日期：2018-06-18）