提高基层医疗卫生服务能力和质量 做实家庭医生签约服务

张丹　顾卫东

[摘要] 在《全面实施家庭医生签约服务模式的调研》基础上，通过访谈法了解基层医务人员工作能力的现状，并查阅卫健委相关政策及大量文献资料，分析探讨，提出提高基层医疗卫生服务能力和质量的合理化建议，以助推进分级诊疗制度，将家庭医生签约服务落到实处。

[关键词] 基层医疗；服务能力；服务质量；分级诊疗；家庭医生

[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）09（c）-0087-03

[Abstract] On the basis of the survey on comprehensive implementation of contracting service model of family doctors， the paper knows the status of work abilities of primary medical staff， refers to a large number of literatures and related policies of health commission， and puts forwards the suggestions of improving the primary medical health service ability and quality， to promote the classification diagnosis and treatment system and implement the contracting service of family doctors.

[Key words] Primary medicine； Service ability； Service quality； Classified diagnosis and treatment； Family doctor

2016年8月，習近平总书记在全国卫生与健康大会上强调，把人民健康放在优先发展战略地位，努力全方位全周期保障人民健康。基本公共卫生服务是实现人人享有健康服务权利的重要保障。这就意味着基层医疗卫生服务将变“以治疗为中心”为“以健康为中心”，构筑全民健康的“前沿阵地”。2016年底国务院印发《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》，预示着深化医改的工作进入攻坚期。规划把“建立科学合理的分级诊疗制度”列为五大重点任务之首。明确分级诊疗制度要“以家庭医生签约服务为重要手段，鼓励各地结合实际推行多种形式的分级诊疗模式，推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序”。今年的政府工作报告提出要加强全科医生队伍建设，推进分级诊疗。

从分级诊疗到医联体，医疗供给侧结构改革路径日渐清晰，分级诊疗成为破解看病难的治本之策、强健基层卫生服务的有力抓手。家庭医生签约服务工作是分级诊疗制度的一项重点内容，是基础。目前，全球有60多个国家和地区全面实施家庭医生制度。在英国、美国、日本、我国香港等地，家庭医生也是较为成熟的基层就诊制度。然而，分级诊疗也好、家庭医生也罢，在实施过程中仍是机遇与挑战并存，仍面临许多问题，其中最核心的就是基层卫生服务的能力和质量，这也是群众最关心的问题。

在以往的调研中了解到，家庭医生制度在我国尚处于起步阶段，提供家庭医生签约服务的主体主要包括基层医疗卫生机构注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生），以及具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生等。他们在服务签约家庭的同时还肩负着社区门诊、健康保健、预防接种、传染病防治、妇幼寻访和健康指导等工作，大多数是利用自己的休息时间完成签约服务的，这就使得许多家庭医生工作压力大，常常觉得力不从心。而且，许多社区和乡镇医院的家庭医生队伍年龄老化比较明显，专业知识脱节，难以满足人民群众日益增长的健康需求。因此，提高基层卫生医疗服务能力和质量对于做实家庭医生签约服务至关重要。

为此，课题组先后走访了卫计相关职能部门、医联体牵头医院、潞城街道卫生服务中心、茶山街道卫生服务中心、芙蓉卫生院及戚墅堰街道卫生服务中心，对各级职能部门、基层医生、群众等进行访谈式调研，针对目前基层医务人员的工作能力现状、家庭医生签约服务对于基层医务人员的能力要求、现阶段存在的问题进行分析、讨论，并查阅大量资料，探索现阶段提高他们工作能力和质量的方法和途径，仅供参考。

1 目前基层医务人员的工作能力概况

2016年的调研显示，常州市近年来基层卫生医疗机构建设的情况如下：常住人口470万，有477个村卫生室，58家乡镇卫生院，27家社区卫生服务中心，108个社区卫生服务站。共有注册全科医师283名，1 456名乡村医生[1]。平均每名全科（或乡村）医生的服务人群高达2 700人，而且每个医生还肩负着社区门诊、健康保健、预防接种、传染病防治、妇幼寻访和健康指导等工作。几乎每一个基层医务人员都身兼数职，职责分界不清，但是在薪酬、晋升、培训等方面均未能体现其价值，故难以提高积极性。

2 家庭医生签约服务对基层医务人员的能力要求

随着我国人口老龄化趋势严峻、慢性病时代的到来，以及群众对健康需求多样化的不断升级，家庭护理、康复指导、慢病管理、家庭病房服务等体现群众不同健康状况和不同需求层次的家庭医生签约服务备受关注[2]。因此要求家庭医生的服务内涵、技术水平、服务质量需要不断提高。

3 提高基层医务人员工作能力和质量存在的问题

3.1 基层医疗人才不足

我国基层医疗队伍建设最突出的问题就是人才短缺，特别是全科医生的缺口较大。据国家统计局的数据显示，2009年，我国基层执业医师占总医师数量的比例为33.7%，而2016年这一数字却变成了29.2%。虽然我国目前拥有全科医生约20.9万人，占执业医师总数的15%左右，这一数量较10年前已经有了明显增长，但仍远低于国际上的30%～60%的水平[3]，仍不能满足人民群众日益增长的健康需求，也不能满足医改对于分级诊疗的需要。而农村地区，特别是偏远地区的基层医疗卫生机构人才更为不足。

根据2016年我国卫生和计划生育事业发展统计公报，全国基层医疗卫生机构诊疗人次达43.7亿人次，占全国医疗机构诊疗量的55.1%，同比增加0.32亿人次。这说明基层医务人员的实际工作压力很大，迫切需要解决人才短缺的问题。

3.2 基层医疗服务体系架構不全

我国全科医学起步较晚，作为一门新兴学科，在政策制度落实、学科建设、全科医生培养及服务模式探索等方面仍处于初步发展阶段，群众对其还存在着认知上的不足。现有的全科医生水平参差不齐，经济发达地区与西部经济欠发达地区无论全科医生的数量还是服务质量均存在较明显的差异。

慢性病患者不仅需要良好的治疗方案，同时还需要提供连续性、综合性和个性化的社区干预服务，如高血压、糖尿病患者的健康教育、血压/血糖监测、生活方式干预等。而多年来基层医生大多缺少正式的学习和进修经验，较少接触和学习国内外先进的医疗卫生知识和技术，因此难以用更加专业的理念为群众提供更优质的服务。

3.3 人员结构不合理，队伍不稳定

我国基层医疗卫生机构的医务人员大多数学历不高，执业助理医师和护士较多，执业医师较少；高学历的人才较少，大部分为专科以下学历；高级职称的人员较少，大部分为中级及以下职称。还有一部分为原来的赤脚医生或卫校毕业生[3]。近年来由于中医的就业压力较大，部分本科毕业生甚至研究生选择了社区。调研中发现，中医的整体学历略高于西医。而由于缺乏资金、运行环境简陋、工资待遇不高、晋升机会小，无法吸引到专业的医学毕业生，更加不能吸引医学生前来学习。因此，基层卫生机构难以留住人才，人员流动性大，队伍不稳定。

3.4 医学教育推广力度不够，接受培训与实际需求脱节

目前基层医务人员所接受的培训多为二级及以上医院所组织的专业性学术会议，很少有针对基层的实际需求制订的、有针对性的系统学习和培训计划。很多听起来高大上的疾病、治疗方案在基层难以确诊和实施，故学而无用。部分医务人员纯粹是为了积累学分而听，不能学以致用。

3.5 基本药品缺乏，医疗资源不能共享

目前基层医疗卫生机构执行的是《江苏省基本药品目录》所规定的药品，医生可选择的品种太少，对于同一类疾病的治疗方案几乎千篇一律，不能确保患者的疗效。各级医疗机构之间因为多种原因不能将同一个患者的信息共享，上下级医疗机构的权利和义务并没有很好地界定，转诊存在很大的难度[4]，分级诊疗制度中的“上转”“下转”难以执行。

4 解决问题的方法和途径

4.1 下沉上浮，人员流动

十九大报告提出要加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设。在健康中国的背景下，中国的医药卫生体制改革从基本入手、从基层改起，如何让优质医疗资源向基层延伸，成为其中的重中之重。我国的医疗体系一直呈“倒三角形”，深受头重脚轻之痛，医改的目标是将其变为“正三角形”。经过近十年的努力，现阶段医联体模式基本形成，要让医联体内大医院的专家下沉到社区，基层的医务人员定期到上级医院学习、培训，鼓励在三级医院完成规培的医师以及有一定工作经验的专科医师通过短期培训转岗为对应能级的全科医师，加快扩充基层医务人员的队伍，加速人员流动，由此带动和提升基层医疗机构的综合服务能力。政策导向上，全科医师的待遇不低于专科医师，保障现有基层医生队伍的稳定[5]。

4.2 整合资源，信息共享

基层医疗卫生机构基本医疗服务主要针对易患病、常见病、多发病和慢性病等疾病的常规诊疗服务。但在分级诊疗的背景下，要求基层医疗卫生机构提高医疗服务能力[6]。医改的最终目的也是为全民健康服务，为解决老百姓看病难的问题，因此，要想“保基本、强基层、建机制”，必须要打通资源通道。利用信息化建设将医联体内的资源进行整合，在区域内将患者及居民的信息共享，严格各级医院的功能定位，使常见病、多发病及慢性病的诊治工作主要由一、二级医院承担。充分利用“远程会诊”技术，把在基层医疗机构就诊的患者检验/检查信息传送至上级医院，规定时间内将结果传送回基层，使患者避免了奔波之苦，却得到了专家会诊意见。变“患者在路上”为“信息在路上”，让患者既享受到了基层高额的报销比例，又得到了让自己放心的优质医疗资源。久而久之，患者自然不会舍近求远，愿意选择在基层首诊。

4.3 系统学习，加速储备

由于目前基层医务人员的差别较大，应该针对不同的差异制定不同的培训计划，不断地更新知识、增长才干、拓宽视野，逐步提升技能，从而提高其总体水平。开展具有针对性的相关专业知识的不同形式的继续教育，如专项技能培训、系统的专科讲座、病例讨论会等。利用丰富的网络资源，建立家庭医生学习交流的平台，可以在不影响工作的前提下，供基层医务人员自主学习。针对目前临床技术培训数量少、质量低的现状，有关部门应重视，注重对全科医生各方面专业知识的培养和临床操作技能的培训，重视临床操作、实践技术的培养。“授人以鱼不如授人以渔”，要为每个基层医疗机构培养1～2名糖尿病医师，充分发挥他们的引领和示范作用，逐步提升基层慢病综合管理水平。

国家需系统制定全科医师能级培养制度，赋予高能级全科医师更多的权益与社会地位，拉开全科医师的级差，建立符合我国国情的严格的培养计划，以此作为导向，使基层医务人员看得见自己的努力方向和目标。加强全科医生的定向培养，建立规范化培训基地，为基层医疗机构提供专业的人才和后备力量。不但要培养学生的专业技能，还要注重培养他们的责任心。可以建立“三级医院+县/区级医院+乡镇医院”实习模式，解决好基层医务人员的就业编制问题，强化编制保障，确保不挪用、不乱用。

4.4 政府主导，政策激励

以往的调研曾提出：财政部门需要保障经费投入，推进绩效改革。对于有能力、达到要求、能够满足群众需求的医务人员要给予相应的激励措施，要让全科医生愿意留在基层。这是家庭医生制度的关键所在。政府发挥主导作用，制定明确的政策法规，坚定基层医务人员的信心，激励他们的斗志。国务院办公厅已经印发了《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》，从教育改革、薪酬待遇、职称审评等方面给予政策倾斜，基层医务人员的收入、晋升必将会有完善的保障制度。

4.5 多点执业，渐入人心

医学生的学习是持续的过程，医生的培养周期较长，短时间内无法解决基层人才不足的缺口，可以利用《医师多点执业管理办法》。规范医师多点执业的执业范围，发挥医联体的作用，通过资源下沉、轮岗、对口帮扶等形式，增强基层卫生机构的力量。成立“医生工作室”，组成一系列由家庭医生、社区服务中心、二级医院、三级医院中不同执业范围的医生构成的“医生工作室”，负责一定区域内所有群众的预防保健、健康教育、康复指导和基本医疗服务，建立区域协同或分片包干的医疗团体，引导群众进行家庭医生首诊（急诊除外）、医生工作室会诊、医联体内双向转诊的就医观念。群众看病注重的是医疗水平，基层的服务能力和质量提高了，群众对于基层卫生服务中心的信心逐渐增强了，才可能将家庭医生签约服务变被动为主动。

4.6 借鉴经验，取长补短

近的淮海模式，远的罗湖模式、台湾模式均是医改路上的成功先例，许多成熟的经验值得我们借鉴，但是要结合该地区本联合体的实际情况，取长补短，逐步完善。

综合调研结果，基层医疗卫生机构缺乏一支稳定的、专业的卫生人才队伍。与城镇相比，农村基层卫生人才数量不足、专业水平低、接受培训与实际需求脱节、流动性强、药品短缺、设备陈旧等问题的存在，使得基层医疗服务质量在短时间内难以迅速提高，人才储备不足等问题依然是制约基层医疗卫生服务发展的瓶颈。政府层面要从政策和经济手段调整以吸引高层次人才主动到基层服务，加快提高基层医疗机构的服务能力和质量，推进分级诊疗制度，充分发挥医联体的作用，将家庭医生签约服务落到实处。

[参考文献]

[1] 顾卫东，张丹.关于城乡全面实施“家庭医生”制度和签约服务模式的调研[R].江苏：中国农工民主党江苏省委员会，2016.

[2] 司庆燕.家庭医生签约服务需求下社区全科医生转岗培训的问题与对策研究[J].中国全科医学，2018，21（7）：832.

[3] 邓寒月.全科医学生培养对提高基层医疗卫生服务水平的重要性[J].世界最新医学信息文摘，2017，17（80）：183.

[4] 劉家方，赵升田，尹爱田，等.从供需方角度分析分级诊疗在基层卫生服务的问题及建议[J].中国医院，2018（3）：10.

[5] 冯坤，蒲鑫鑫，唐贵忠，等.我国农村基层医疗精准扶贫路径探讨[J].中国卫生事业管理，2018（1）：48.

[6] 喻雪双，何文翀，屈伟，等.分级诊疗背景下基层医疗卫生机构基本医疗服务绩效考核指标体系探讨[J].现代预防医学，2018，45（3）：470.

（收稿日期：2018-06-26）