宫腔镜下病灶电切术联合甲氨蝶呤化疗治疗瘢痕妊娠的临床疗效

孙晓娜，闫秀玲

（河南平煤神马医疗集团总医院妇科，河南 平顶山 467000）

剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）指的是妊娠后胚胎组织着床于剖宫产疤痕，生长过程中向疤痕组织内延展植入，常导致的阴道大量流血以及晚期的子宫破裂，是较难处理的异常妊娠，若不及时治疗有危及生命的风险[1]。本次研究选择2015年1－12月我院收治的76例瘢痕妊娠患者，应用宫腔镜下病灶电切术联合甲氨蝶呤化疗治疗效果显著，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1－12月入住我院治疗的104例瘢痕妊娠患者作为研究对象，所有患者均经超声诊断和清宫病理检查确诊为剖宫产切口瘢痕妊娠，且均为多次受孕，均有剖宫产史，剖宫产术式均采用子宫下段横切口术式。年龄23～39岁，平均年龄（30.69±1.13）岁；停经天数 43～ 51 d，平均停经天数（47.26±1.01）d。根据患者自愿选择的治疗方式分为对照组28例和观察组76例。两组患者在年龄、孕次、停经天数等一般资料方面比较均无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料与临床症状比较

1.2 纳入标准

①生命体征平稳，无休克或中度贫血状况；②血清β-人绒毛膜促性腺激素（HCG）水平经检测为阳性；③彩超检测提示患者子宫内膜显示清晰、宫腔空虚；宫颈管内无妊娠囊；子宫肌层内或宫颈峡部可见孕囊，孕囊内或有胎心搏动或胚芽存在，孕囊周围可见丰富血流信号；④患者无高血压、合并冠状动脉疾病、肺心病及心脏病；⑤患者无宫腔镜和电切术手术禁忌证。

1.3 治疗方法

两组均给予甲氨蝶呤（50 mg/m2）经阴道以及宫颈注射到患者的妊娠囊内与附着部位，用药第4 d与第7 d复查HCG，当HCG结果降低到2 016 mIU/mL以下或者下降幅度达到50%，且彩超显示孕囊周围出血不多时应用彩超定位。对照组在甲氨蝶呤化疗基础上采用负压吸引清宫术（吸宫压力400～600 mmHg），吸引管吸孔对准妊娠组织物，尽量一次性把妊娠组织物吸出并进行检查确认绒毛组织。观察组在给予甲氨蝶呤化疗后，采用直接宫腔镜电切＋球囊压迫治疗。

1.4 观察指标及评价标准

观察比较两组血清β-HCG下降至正常水平的时间、住院时间、并发症发生率、终止妊娠率、术中出血量、月经恢复正常时间。评价标准：患者术后复查血清β-HCG水平短时间内大幅度下降，病理汇报为妊娠组织，出院时彩超结果显示子宫切口处无占位可判定为治愈；患者术后出现阴道大出血、腹痛等状况，血清β-HCG水平持续上升或持续不降或下降速度缓慢，患者出院时彩超检测显示包块依然存在，判定为失败，需要再次进行补充手术[2]。

1.5 统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，采用t检验，计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期结果比较

观察组住院时间、月经恢复正常所需时间、β-HCG下降至正常水平的时间均短于对照组（P＜0.05）；术中出血量显著少于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组围手术期结果比较

2.2 两组治愈率及终止妊娠率比较

观察组治愈率为93.42%，对照组治愈率为82.14%，两组比较有统计学差异（P＜0.05）；观察组终止妊娠率为97.37%，对照组终止妊娠率为64.29%，两组比较有统计学差异（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治愈率及终止妊娠率比较

3 讨论

剖宫产瘢痕妊娠属于特殊类型的异位妊娠，大约占异位妊娠总数的6.10%，其发病率随着剖宫产率的上升而逐年上升[3-5]。目前，瘢痕妊娠的治疗尚无统一的临床治疗方案，由于期待疗法有子宫破裂等高风险因素，多数瘢痕妊娠选择提前终止妊娠，提前终止妊娠的方式有吸宫术、药物治疗、病灶切除术、子宫动脉栓塞术等，均存在不同程度的缺陷或风险[6]。随着腹腔镜技术在临床中的应用和发展，宫腔镜逐渐应用于瘢痕妊娠的治疗中，其能够通过腹腔镜在直视状态下准确找到妊娠组织所在，清晰观测妊娠囊形态与周围血供状况，更安全、彻底地清除妊娠物与止血，宫腔镜还能够判断妊娠物与瘢痕之间的关系，弥补超声诊断的不足[7]。徐佳等[8-9]指出，在宫腔镜电切术治疗瘢痕妊娠的过程中应注意以下几点：①应提升临床医生对瘢痕妊娠的认识与及时合理化治疗的认识，配合超声医师努力提升瘢痕妊娠的检出率，严禁盲目进行宫腔镜操作。②宫腔镜手术需由经验丰富的资深医生完成，手术可在腹腔镜或彩超的监视下进行与完成，密切注意术中并发症的预防和发生。③行宫腔镜电切术治疗前应严格控制患者手术治疗的指征，根据患者的具体状况制定个体化手术治疗方案。④对于血清β-HCG水平较高的患者宫腔镜检查需慎重，防止因绒毛活性较强引起大出血。

近年来，关于甲氨蝶呤联合手术治疗治疗瘢痕妊娠的文献报道较多。由于瘢痕妊娠患者瘢痕部位纤维组织的形成，瘢痕部位对药物的渗透性通常较差，全身用药容易造成患者母体损伤，且住院时间较长，费用较高，存在全身用药反应。本研究结果显示：观察组住院时间、β-HCG下降至正常水平的时间均短于对照组（P＜0.05），术中出血量显著少于对照组，月经恢复正常所需时间显著少于对照组（P＜0.05）；终止妊娠率也显著高于对照组（P＜0.05）。其机制或是因为：①甲氨蝶呤属于抗细胞代谢类药物，能够通过对嘌呤、叶酸还原酶、嘧啶合成酶的抑制，对RNA、DNA与蛋白质合成及胚胎滋养细胞分裂的干扰使滋养细胞死亡、绒毛变性坏死，最终使胚胎死亡[10-11]。本次研究中应用甲氨蝶呤化疗治疗能够减少清宫出血，缩短患者血清β-HCG水平的恢复时间、手术时间和患者住院时间，提高了治愈率与终止妊娠率。②单纯甲氨蝶呤治疗瘢痕妊娠效果通常较不理想，部分患者需要反复用药，可能会损害患者肝肾功能，严重者会导致患者发生骨髓抑制，部分患者在术中会发生出血量过多等状况。甲氨蝶呤化疗联合宫腔镜下病灶电切术能够减少因甲氨蝶呤重复用药的不良反映，提高了临床疗效及安全性。彩超位负压吸引清宫术存在负压吸引清宫后创面出血较多等不足之处。另外，负压吸引清宫术感染的机会相对于宫腔镜电切术更大，并发症发生率较高，负压吸引清宫术患者容易因为输卵管粘连导致生育功能的丧失。宫腔镜电切术属于微创手术，能够清晰地观测到患者子宫腔内的各种变化。宫腔镜分为诊断型宫腔镜及手术型宫腔镜，本研究中所采用的软式诊断型子宫镜管径较小且可随意弯曲，容易做到对整个子宫腔的诊断与观察，诊断检查过程对子宫无损伤且无疼痛。手术型宫腔镜不仅能够直接观测到子宫腔内的病理病变与生理病变，还能够疏通闭塞的输卵管，有效预防患者术后不孕不育的发生，且鉴于宫腔镜定位的准确性，术中视野较为清晰可有效避免对子宫的损伤，减少术中出血量，有效预防术后感染和并发症的发生。本研究将甲氨蝶呤直接注射到妊娠孕囊内及其附着部位，且联合应用宫腔镜行电切术，对孕妇身体造成的损伤相较小，能够更好地保护孕妇的子宫及其功能，且孕妇术中出血量较小，康复时间也较短。贾胜楠等[12-13]的研究结果显示，甲氨蝶呤联合宫腔镜下病灶电切术治疗瘢痕妊娠与单纯的宫腔镜相比能够减少患者术中的出血量，缩短患者术后的恢复时间，且对患者后期的生殖功能影响更小。因此对于考虑再次生育的患者，可采用甲氨蝶呤化疗杀胚联合宫腔镜电切术治疗，但甲氨蝶呤杀胚治疗通常针对宫外孕杀胚胎治疗，期间出血应考虑是否存在胚胎破裂的可能，需要复查B超进行排查是否破裂。

综上所述，甲氨蝶呤在瘢痕妊娠患者的宫腔镜下电切术治疗中可有效提升临床疗效，缩短手术时间，减少术中出血量和术后不良反应，改善患者预后，值得在临床应用推广。

参考文献

[1]梁致怡,杨华.剖宫产子宫瘢痕妊娠介入治疗后最佳清宫时间的临床观察[J].中国计划生育学杂志,2015,23(9):611-614。

[2]Riaz RM, Williams TR, Craig BM, et al. Cesarean scar ectopic pregnancy :imaging features ,current treatment options ,and clinical outcomes[J].Abdom Imaging,2015,40(7): 2589-2599.

[3]尹晓燕,王淑玲,高志云,等.超声监测下行剖宫产术后子宫瘢痕早期妊娠人工清宫术的价值[J].海南医学,2015,26(18):2766-2767.

[4]谭明华,高阳,耿兮溪,等.10例剖宫产瘢痕妊娠人流术失败后的临床处理[J].解放军医学院学报,2016,37(7):731-734,738.

[5]Yela DA, Marchiani N. Conservative management of ectopic pregnancy in cesarean scar : case report[J]. Rev Bras Ginecol Obstet, 2013, 35(5):233-237.

[6]李经纬,赵福杰.改良宫腔镜手术治疗瘢痕妊娠疗效评估[J].临床军医杂志,2016,44(1):72-76.

[7]赵新玲,范造峰,白玉.宫、腹腔镜治疗剖宫产瘢痕妊娠21例临床分析[J].中国微创外科杂志,2016,16(3):259-262.

[8]徐佳,孟跃进,顾晓丽,等.宫腔镜电切术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的疗效分析[J].郑州大学学报(医学版),2014,49(11):886-888.

[9]李翠兰,莫薛唐,廖一名,等.剖宫产瘢痕妊娠63例临床分析[J].中国临床医生杂志,2015,43(8):72-74.

[10]沈琼,冯丽娅,宋哲,等.甲氨蝶呤联合米非司酮保守治疗异位妊娠效果观察[J].临床误诊误治,2012,25(5):61-63.

[11]倪萍,龙玲,范幸.宫腔镜联合甲氨蝶呤+米非司酮治疗子宫切口妊娠疗效观察[J].中国计划生育和妇产科,2016,8(4):59-61.

[12]贾胜楠,洛若愚,皮洁.甲氨蝶呤辅助宫腔镜电切术治疗剖宫产疤痕妊娠的疗效分析[J].中国性科学,2016,25(2):115-117.

[13]毕健蕾.剖宫产瘢痕妊娠的临床特点及不同临床类型治疗结果的回顾性分析[D].中国医科大学,2012.