腹腔镜联合胆道镜治疗继发性胆总管结石术式的探讨

艾 武， 阿力木江·阿布都热衣木， 麦冉穆尼沙·吐尔逊

(新疆喀什地区第二人民医院普外科, 新疆 喀什 844000)

胆管结石是一种常见的胆道疾病，具有发病率高、并发症多等特点，临床上一般采取开腹手术进行治疗，但该手术方式具有并发症多、手术创伤大等弊端[1]。目前随着微创手术技术的发展，以腹腔镜和胆道镜为代表的微创手术已经成为新临床治疗胆管结石的有效方式之一[2]，但是如何选择科学合理的手术适应症，是确定患者手术方案的关键[3]。本研究采用回顾性分析，对联合运用腹腔镜和胆道镜治疗胆管结石的患者适应症进行研究分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2012年10月-2016年10月在新疆喀什地区第二人民医院普外科收治的胆管结石患者120例，患者经影像学和实验室相关检查确诊，其中男性70例，女性50例。根据结石所在部位将患者分为肝外结石组(88例)和肝内结石组(32例，左肝8例，右肝11例，左右肝13例)。肝外结石组患者男性62例，女性26例，平均年龄(42.3±2.7)岁，病程最长16 a，最短0.5 a，平均病程(7.2±1.3)a；肝内结石组患者男性26例，女性6例，平均年龄(44.7±3.5)岁，病程最长12 a，最短0.8 a，平均病程(8.4±2.6) a。2组患者在性别、年龄、病程等一般治料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2手术方法手术前患者在医护人员的指导下接受输液、禁食、留置导尿管、抗感染等处理，对患者尿淀粉酶、血液指标等进行严格检查，确保维持在正常状态。医师对患者结石的具体部位和数量予以明确。患者在医师的授意下接受检查，包括CT扫描、B超、MRCP等检查，确保手术前医师能够及时准确地把握患者胆管结石的最新情况。患者仰卧位行全身麻醉，常规消毒处理后，按“四孔法”进行手术操作，在患者脐上缘行气腹建立，将腹腔镜置入其中。剑突下作为主操作孔，腋前线、右肋缘下4 cm 锁骨中线两处作为辅助操作孔。辅助人员将肝脏抬起，以电凝钩行胆囊三角的解剖分离处理，将胆囊管、胆囊动脉分离，用生物夹进行夹闭，完成肝脏与胆囊的完好剥离。对显露在肝外的胆管行解剖，以电切行胆总管纵向切开，剑突下戳孔置入胆道镜后再置入胆总管，对肝内外胆管结石进行探查，发现后用取石网篮取出。探查完成后将软尿管置入胆管内，进行充分冲洗，最后用胆道镜探查是否存在残余结石，将胆囊切除，放置16～20 号T管，以5/0可吸收缝线进行胆管壁缝合处理，经T管加压注水后，检查是否存在渗漏情况。在肋缘下锁骨中线处戳孔将T管引出并经皮肤固定，经右肋缘下腋中线水平戳孔于温式孔放置腹腔引流管[4-7]。

1.3观察指标对肝内结石患者和肝外结石患者的手术时间、术中出血量、住院时间、并发症发生情况、术后结石残余情况等进行比较分析。

2 结果

2.1手术治疗结果120例患者经过手术治疗后，共取出结石218枚，直径在0.2～1.3 cm，其中直径大于1 cm的结石21枚。

2.2肝外组与肝内组患者治疗结果肝内结石组与肝外结石组比较，患者手术时间分别为(155.6±17.2)min和(172.5±24.3)min，差异有统计学意义(P<0.05)；患者术中出血量分别为(246.1±28.8)mL和(244.5±35.5)mL，差异无统计学意义(P>0.05)；住院时间分别为(7.9±2.2)d和(8.1±1.8)d，差异无统计学意义(P>0.05)；并发症发生率分别为0%和2.27%，差异有统计学意义(P<0.05)；术后残石率分别为0%和3.41%，差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

2.3大直径组与小直径组患者治疗方式的比较按结石直径大小(1 cm)将218枚结石分为大直径组、小直径组。大直径组与小直径组比较，患者行腹腔镜+胆道镜手术比例分别为0%和98.29%，差异有统计学意义(P<0.05);患者行胆总管切开取石T管引流术比例分别为100.00%和1.71%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 肝外组与肝内组术后疗效与并发症情况对比分析

表2 结石大直径组与小直径组治疗方式的比较/例(%)

3 讨论

近年来随着腹腔镜、胆道镜等技术的发展，微创手术已经成为胆管结石的有效治疗方式。目前胆总管结石的治疗方法主要包括腹腔镜胆囊切除、经胆囊颈管取石、胆囊颈管微切开一期缝合等[8]。腹腔镜和胆道镜的联合手术不仅能够体现微创手术的优势特征，通过胆道镜直接探查清楚结石的具体位置，并将其及时地取出、取尽，这就有效地避免了在传统临床诊治活动中胆道探条直接接触胆管下端的问题，在控制患者十二指肠乳头刺激的同时，减少术后并发症的发生几率，在确保手术时间缩短、手术质量提升的基础上，有利于患者在短时间内康复[9]。另一方面，联合治疗实现了腹腔镜与胆道镜2种手术方式优势的集中，具有痛苦小、损伤轻、时间短、恢复快等腹腔镜手术的优点，同时又能够满足切开胆总管采用胆道镜进行探查取石、放置T管引流的手术需求，降低了手术的操作难度，对脏器影响较小，有利于患者早日康复并恢复自我的胃肠功能，达到降低切口感染率、脂肪液化率等[10-14]。

本研究根据结石的所在部位将患者分为肝内结石组与肝外结石组，肝内组患者术后无残石、无并发症，肝外结石组患者出现并发症2例、术后残石3例，说明腹腔镜+胆道镜的治疗方式对于肝内胆管结石具有更高的适应性。肝外结石患者手术时间较肝内结石患者长，这是由于相对于开腹手术，胆道镜的使用难度更大，需要有丰富经验的医师进行稳定操作。肝外结石患者的并发症几率于术后残石率较肝内结石患者高，造成这一情况的问题可能是肝外结石的临床症状更为复杂，临床诊治的难度更大。根据结石的大小将患者分为大直径组与小直径组，大直径组患者均于术中改行胆总管切开取石T管引流术，小直径组患者中2例由于结石过多改行胆总管切开取石T管引流术。腹腔镜联合胆道镜的微创手术对于继发性胆管结石有较高的适用性，尤其是对于肝外胆管结石以及直径<1 cm的结石，治疗效果更为明显。

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