品管圈在提高重症监护室多耐药菌感染隔离措施落实率中的应用

赵倩，朱玲

(江苏省中医院 重症医学科，江苏 南京 210029)

品管圈(quality control circle,QCC)是指在相同、相近或互补性质工作场所的人们主动组成几人(通常7～13人) 一圈的活动团队，按照一定的活动程序，采取科学的统计工具及方法，集思广益、群策群力来解决工作现场和管理活动的问题与课题，由此提高工作效率，提升产品和服务质量[1]。多耐药菌(multidrug-resistant organism，MDROs)可通过污染的手、物品等方式进行接触传播，易造成医院感染，从而增加患者痛苦，延长患者住院日，增加医疗成本[2]。重症监护室(intensive care unit,ICU)是医院危重症患者救治的重点部门，ICU患者机体免疫力低下、各种侵入性操作以及抗菌药物的广泛应用，使ICU成为医院感染的高发科室[3]。有研究[2]显示，持续关注MDROs感染的监测与防控，加强各项防控措施的执行力度，可以提高各项措施落实的依从性，降低MDROs感染的发生率。为提高ICU工作人员MDROs感染隔离措施的落实率，江苏省中医院北院ICU于2016年3月成立QCC，以“提高MDROs感染隔离措施的落实率”为活动主题，运用QCC的活动手法及活动程序效果良好，现报道如下。

1 方法

1.1 成立QCC 2016年3月，本着自愿参加的原则，江苏省中医院北院ICU的工作人员成立QCC，共7名圈员，平均年龄为(29.29±2.56)岁，平均工作年限为(9.43±5.26)年，平均ICU工作时间为(7.57±4.90)年；学历：硕士1名，本科6名。由ICU护士长(主管护师)担任辅导员，1名ICU工作经验丰富、组织协调能力较强的主管护师担任圈长。圈活动每周五下午开展1次，至少1 h/次。圈名确定为“天天向上圈”，寓意ICU医护人员敢为人先、迎难而上的精神。

1.2 主题选定 7名圈员采用L型矩阵给领导重视程度、重要性、圈能力、可行性(本期达成性)4个维度打分，每人以1分为总分最终得到领导重视程度、重要性、圈能力、可行性的权重分别为26%、21%、24%、29%。全体圈员采用头脑风暴的方法，将日常工作中发现的问题逐条列出，并参照领导重视程度等4个项目的权重比例进行打分评定，最终选出第一顺位的“提高MDROs感染隔离措施的落实率”为本期QCC的活动主题。

1.3 现状调查 首先收集了2016年第一季度本院ICU患者MDROs定植或感染的数据，并进行分析，发现第一季度MDROs医院感染率为26%，且相邻床位、住院时间有重叠的患者之间存在同种耐药菌的感染。绘制MDROs感染隔离措施落实流程图，根据流程图，设计出隔离措施落实情况查检表，将查检的主要内容设为：手卫生、物品专用与消毒、污物处理、患者安置、无菌操作及开窗通风。由固定的圈员在2016年3-4月对北院ICU全体工作人员落实感染隔离措施情况进行查检。对查检得到的数据进行分析，绘制出柏拉图，根据80/20原则，将本期活动的改善重点定为：手卫生、物品专用与消毒及污物处理。

1.4 目标设定 按QCC相关公式计算出目标值[4]。目标值=现况值+(1-现况值)×圈能力×改善重点=73%+(1-73%)×0.6×0.8179=86.25%。确定目标为2016年6-10月北院ICU内MDROs感染患者隔离措施落实率提高到86.25%。

1.5 原因分析 分别对导致手卫生落实率低、物品专用与消毒不规范、污物处理不规范的原因进行解析，并分别绘制要因分析鱼骨图(见图1、2、3)，采用7名圈员逐条打分的方法选出3个改善重点的要因，最后对各自的要因进行真因验证，最终得出3个改善重点的真因分别为：遗忘、手卫生知晓率低；工作流程不完善、公共物品用后未消毒；人员培训不到位、冷凝水管理不规范。

图1 手卫生落实率低的要因分析

图2 物品专用与消毒不规范的要因分析

图3 污物处理不规范的要因分析

1.6 对策拟定与实施 以真因为依据，制订对策方案，并对其进行分析、评价、筛选和整合。

1.6.1 制作相应的提示标识 针对遗忘、手卫生知晓率低的真因，制作了手卫生提示牌，并将其张贴于病房最显眼处；制作MDROs感染隔离标识分别放于床头卡与病历夹，提醒全科工作人员注意手卫生，落实好隔离措施；对于使用呼吸机的患者，制作了冷凝水倾倒提示牌，提示医护人员及时倾倒呼吸机的冷凝水；在病房的入口处放置洗手液及洗手提示牌，告知患者家属洗手的重要性及洗手步骤。将以上对策于2016年6-10月在北院ICU实施，经对策效果确认，ICU工作人员手卫生的落实率由活动前的88.75%上升至至活动后的96.25%，为有效对策。

1.6.2 增添相应物品的数量，并合理放置 常用物品数量不足、位置放置不合理是导致工作人员忽略手卫生及物品专用与消毒的真因。对此，我们增添了床边速干洗手液的数量，并增加放置点，合理放置，方便取用；增添了血糖仪、气囊测压表、床刷的数量，做到MDROs感染患者专人专用。

1.6.3 制订相应的工作流程及规范 由于工作流程与规范的欠缺，导致了公共物品使用后消毒不规范、污物处理不规范。针对欠缺的流程与规范，全体圈员查阅相关资料，探讨拟订了公共物品(穴位排痰仪、氧气枕、便携式心电监护、转运床、射线板)的使用消毒规范；制作终末消毒、患者擦浴的工作流程及规范，并将相应的规范流程放于工作人员园地中，方便其学习、查看。

1.6.4 加强宣教，定期培训，重点考核 有研究[5]指出，通过教育培训可增强医护人员医院感染的防控意识，促使其行为改变，如提高手卫生依从性、抗菌药物的合理应用等。为此，我们安排专人负责定期对工作人员进行培训；不定期地安排人员对工作人员手卫生执行情况进行监测，并公布监测结果；制作冷凝水查检表，督促管床护士及时倾倒冷凝水。对于患者家属，在探视时间内，条件允许的情况下，管床护士向家属介绍手卫生的相关知识及正确的洗手方法，督促家属接触患者前及离开病房时洗手。

1.6.5 完善工作流程 成立ICU感控小组，建立标本培养登记本，由办公班护士每天负责查看并告知患者标本的培养结果；新入ICU的患者在第一时间留取培养标本，将患者痰培养结果纳为转科患者的交接内容；呼吸道开放患者使用密闭式吸痰管；MDROs感染患者分区安置，查房及集中护理放在最后。将以上对策于2016年6-10月在北院ICU实施，经对策效果确认，ICU物品消毒与专用的落实率由活动前的93.08%上升至活动后的96.5%，污物处理落实率由96.08%上升至改善后的97.42%，均为有效对策。

1.6.6 设计一次性冷凝水收集杯及收集袋 目前呼吸机自带的冷凝水收集杯存在若干弊端，如积水杯位置较为隐蔽，积水量不易观察；冷凝水流动性强，如发生积水杯倾斜，可能会造成冷凝水倒流，误入呼吸道；如果倾倒不规范，存在污染周围环境的风险。针对目前冷凝水收集杯的不足，我们设计了一种一次性防返流冷凝水收集杯及收集袋。由于从创意到设计到生产，最后运用于临床需要一个周期，因此在本期QCC活动过程中，此对策未能在临床实现效果确认。但“天天向上圈”的圈员在本期活动结束后就此设计积极申请专利，争取早日将设计转化为成品，以促进MDROs感染隔离措施落实率的持续性提高。

1.7 评价指标 (1)有形成果：评价并比较开展QCC活动前后ICU工作人员对MDROs感染隔离措施的落实率。感染隔离措施落实率(%)=实际落实的感染隔离措施/应该落实的感染隔离措施×100%。(2)无形成果：圈员以自我打分的方式评价开展QCC活动前后的责任心、自信心、积极性、解决问题的能力、团队凝聚力、沟通协调能力、团队幸福感、品管手法等8项指标的得分，每项1～5分，得分越高，代表该项能力越强。

2 结果

2.1 有形成果 开展QCC活动前(2016年3月)ICU工作人员对MDROs感染隔离措施落实率为73.00%，活动后(2016年10月)ICU工作人员对MDROs感染的隔离措施落实率为87.83%，经比较，差异有统计学意义(χ2=16.52，P<0.05)。 同时，根据医院感染管理办公室统计，开展QCC活动前，北院ICU第一季度MDROs医院感染率的数据追踪为26%；活动后，北院ICU第三季度MDROs医院感染率为4%。

2.2 无形成果 开展QCC活动后，圈员的责任心、自信心、积极性、解决问题的能力、团队凝聚力、沟通协调能力、团队幸福感及品管手法等8项指标的得分均高于活动前，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 QCC活动前后各圈员无形成果得分的比较分)

3 讨论

3.1 QCC活动有利于提高ICU工作人员感染隔离措施的落实率 由于ICU的工作强度大、节奏快，手卫生工作有时做不到位，常出现接触不同患者之前忘记洗手、速干洗手液使用数量不足、洗手时间不足等不规范行为。此次QCC活动根据ICU现状，制订了相应对策，以期提高ICU工作人员手卫生的依从性。本次研究结果显示，通过QCC活动，ICU工作人员手卫生的落实率由活动前的88.75%上升至至活动后的96.25%。ICU仪器设备使用频繁，由于工作量大，时间紧迫，物品使用后有时会遗漏消毒的环节，对此，我们增加了常用物品的数量，优化了摆放的位置，并制订出相应的使用消毒规范，加强宣传，定期培训，使得ICU物品消毒与专用的落实率由活动前的93.08%上升至活动后96.50%，污物处理的落实率由活动前的96.08%上升至活动后的97.42%。

3.2 QCC活动有助于降低MDROs医院感染率 近年来，MDROs感染问题日益突出，防止其在医院内传播，尤其是在ICU内避免MDROs医院感染的发生，成为医院管理者亟需解决的问题[6]。减少MDROs医院感染的发生需要全体工作人员的全程参与，QCC活动的开展，可以将圈员凝聚起来，集思广益，及时发现临床护理工作中存在的问题，并制订系统性的改进措施[7]。运用科学的管理手法，大处着眼，小处着手，找到问题的根本点，从关键的20%着手，解决80%的问题[7]。通过此次QCC活动的开展，北院ICUMDROs医院感染率由第一季度的26%下降至第三季度的4%，且未出现相邻床位、住院时间有重叠的患者之间感染同种耐药菌的情况。

3.3 QCC活动提高了护士主动参与科室管理的积极性 QCC活动的精髓在于主动参与，护士在参与QCC过程中，调动了工作积极性，质量意识明显增强[8]。QCC活动的开展，给临床一线护理工作者提供了一个参与管理的平台，激发了医护人员参与科室管理的热情，调动了工作人员的积极主动性。通过参加QCC活动，护士对科室质量管理的意识由被动地服从管理向主动参与解决问题转换，并在解决问题的过程中学习、探索、创新，在提高护理工作质量的同时，也提升了团队的凝聚力和自身的幸福感。

4 小结

本次QCC活动的开展，提高了MDROs隔离措施的落实率，有效地预防及控制了MDROs医院感染，切实地做好感染控制，提升了护理品质。同时，通过此次QCC活动，圈员的责任心、自信心、积极性、解决问题的能力及品管手法等都得到了显著的提高，团队的凝聚力及幸福感也随之增强。但是，由于开展QCC活动的经验不足，在活动过程中，仍然存在QCC手法运用欠灵活、活动的方式单一等不足，需要在下一期QCC活动中改进。

【参考文献】

[1] 刘庭芳．我国医院品管圈活动综述[J].中国医院，2015，19(7)：1-3．

[2] 贾会学,胡必杰,吴安华,等．耐药菌感染干预效果多中心研究[J].中国感染控制杂志,2015,14(8)：524-529.

[3] Martin-Loeches I,Torres A,Rinaudo M,et al.Resistance patterns and outcomes in intensive care unit (ICU)acquired pneumonia.Validation of European Centre for Disease Prevention and Control(ECDC)and the Centersfor Disease Control and Prevention(CDC)classification of multidrug resistant organisms[J].J Infect,2015,70(3)：213-222.

[4] 张幸国.医院品管圈活动实战与技巧[M]．杭州：浙江大学出版社,2010.33-34．

[5] 李欣影,钟慧婷,严彩丽． 品管圈在落实ICU多药耐药菌感染隔离措施中的应用[J]．中华医院感染学杂志,2015,25(14):3341-3343．

[6] 贾会学,赵艳春,任军红,等．外科重症监护室多重耐药菌医院感染控制效果研究[J]．中国感染控制杂志,2012,11(4):261-265．

[7] 林瑞娇,余美红,王娟学,等.品管圈在提高胃肠道术后患者功能锻炼依从性中的应用[J]．解放军护理杂志,2015,32(5)：52-54,68．

[8] 王静,黄建丰,杨亚平,等.应用品管圈活动提升护士压疮评估的准确性[J]．解放军护理杂志,2014,31(4):55-57．