医护康一体化管理模式在脑卒中病人护理中的应用

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脑卒中作为急性脑循环障碍引起的局限性或弥漫性脑功能缺损综合征，可导致不同程度的脑水肿、颅内压增高，重者可因脑疝死亡；也可导致相应的神经功能缺失，如瘫痪和(或)感觉障碍等，直接影响病人脑卒中后生活质量[1]，给家庭及社会带来沉重负担。医护康一体化是通过医生、护士及康复治疗师共同管理同一组病人，共同决策、共同促进，为病人提供医疗、护理、康复服务的全过程[2-3]。本研究对医护康一体化管理模式下病人的认知功能及日常生活能力进行评估，结果显示脑卒中病人康复成效提高。现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2016年1月—12月肇庆市第一人民医院急性脑卒中病人120例作为研究对象。纳入标准：①CT或MRI确诊为脑卒中；②无记忆和(或)认知、执行功能障碍史；③患病后蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)评分<26分，出现认知功能障碍；④肌力检查≥2级；⑤意识清醒；⑥生命体征平稳；⑦自愿加入本研究，并签署知情同意书。排除标准：①不能配合康复训练和检查者；②严重的心肺肝肾功能不全及血液系统疾病者；③脑出血开颅手术者；④蛛网膜下腔出血、脑干和小脑出血者；⑤精神异常者。120例病人按住院号末位数字奇偶数分为观察组和对照组各60例，年龄52岁～79岁(62.5岁±16.2岁)，其中脑出血47例，脑梗死73例；男77例，女43例。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

采用传统模式管理病人。医生、护士不一定同时管理同一组病人，病人需要康复治疗师执行康复锻炼时，由主管医生开出医嘱，邀请康复治疗师对该病人进行功能训练。

1.2.2 观察组

实施医护康一体化模式，具体方法如下。

1.2.2.1 建立医护康一体化工作团队

制定医护康一体化实施方案。在病区配置专职康复治疗师组成医疗、护理、康复团队，康复治疗师、护士与临床医生固定配合以熟悉医生的治疗方案与特点，明确工作职责、流程，分工合作[4]。

1.2.2.2 制定医护康一体化工作内容

医生、护士、康复治疗师共同管理一组病人，共同晨交班、查房、制定治疗方案、讨论健康宣教内容、参与专科知识培训[5]，进行质量分析。①医生、护士、康复治疗师集中晨交班、查房，根据个体疾病的不同时期制定治疗方案、康复宣教内容和康复锻炼措施，医生、护士、康复治疗师做到及时有效沟通，保证对病人功能训练指导的一致性；②专科培训由医生、护士、康复治疗师同时集中进行业务学习，加强专科学术交流，同步提高专科水平；③通过医疗、护理、康复质量分析、疑难病例讨论、工作坊等方式，持续改进脑卒中病人医疗服务质量。

1.2.2.3 实施医护康一体化措施

脑卒中病人医护康一体化治疗护理措施包括4个方面。①治疗措施：给予病人卧床休息、持续吸氧；对符合溶栓条件者实施溶栓治疗，以尽快恢复梗死区血流灌注，减轻神经元损伤；根据病人病情、基础疾病情况，结合年龄等因素采取正确的个体化治疗方案；实施脱水降低颅内压、控制血压以及营养神经等对症治疗措施，防治各种并发症的发生。②心理护理：根据治疗护理康复计划，向病人及家属明确康复训练的目标和要求，强调康复训练是循序渐进的过程，要主动进行康复训练；介绍治疗效果明显的病人，鼓励病人积极面对，树立信心，建立对医务人员的信任感；鼓励家属以积极的心态帮助病人树立战胜疾病的信心，通过家属及陪护人员的积极参与，如协助病人患肢进行被动活动，防止失用综合征发生等，调动起病人的主观能动性，以良好的情绪，乐观、自信的心理状态，积极配合治疗，从而达到最佳的治疗效果。③康复锻炼：康复锻炼可以通过促进大脑血液循环以及中枢神经系统重组代偿来帮助病人建立新的功能指挥系统。康复治疗师是指导和帮助病人进行康复锻炼的主要负责人，通过评估，在病人病情稳定的情况下尽早进行功能锻炼[6]。康复锻炼提倡主动与被动训练相结合、床上与床下训练相结合、肢体功能与其他功能锻炼相结合、实效性与安全性相结合、合理适度、循序渐进，重点是对病人进行体能和技能训练，促进神经功能恢复、降低致残率、提高生活质量。④合理调配饮食：以清淡、易消化的食物为主，可进食鱼类和豆类蛋白质，多进食新鲜水果、蔬菜，保持大便通畅；忌饮咖啡、浓茶、酒，避免辛辣刺激性食物。

1.2.2.4 质量保障

完善医护康一体化工作评价指标及绩效激励机制，制定量化评价标准，并与绩效挂钩，激发医务人员工作积极性。评价内容包括共同交接班质量、共同查房执行情况、共同业务培训成效、共同制定治疗方案及康复指导效果等。共同查房时，医生根据病情，确定治疗方案，提出康复指导意见，书写记录；护士全程观察、全面评估病人，执行医嘱，做好康复期护理、健康宣教、书写记录；康复治疗师对病人认知能力及肢体功能进行评估，针对不同个体采取个性化康复训练，书写记录。三方书写记录均纳入绩效评价内容，实行优绩优酬。

1.3 评价工具

①MoCA[7]：该量表是对轻度认知功能异常进行快速筛查的评定工具，其评定认知领域包括注意与集中、执行功能、记忆、语言、视空间技能、抽象思维、计算和定向力，量表测定满分为30分，≥26分为正常，<26分说明病人已有认知功能损害并应马上接受治疗。如果受教育年限≤12年则加1分。②日常生活能力量表(Activity of Daily Living Scale,ADL)[8]：该量表包括躯体生活自理量表和工具性日常生活能力量表2个子量表。其中躯体生活自理量表包括穿衣、梳洗、进食、行走、洗澡、如厕6个项目；工具性日常生活能力量表包括做家务、备餐、洗衣、购物、打电话、使用交通工具、自理经济、服药8个项目。总分64分，分数越高生活能力越差。当总分≤16分时表示完全正常，总分>16分时表示有不同程度的功能下降，总分≥22分时表示功能有明显障碍。研究者按内容逐项询问、评定，如病人不能配合(如失语)，可根据家属反应及护理人员观察情况评定。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组病人干预前后MoCA评分比较(见表1)

表1 两组病人干预前后MoCA评分比较 分

2.2 两组病人干预前后ADL评分比较(见表2)

表2 两组病人干预前后ADL评分比较 分

3 讨论

医护康一体化服务模式是一种全新工作模式，在这一服务模式下，医生、护士和康复治疗师共同承担对病人的治疗、护理和康复责任，共同解决问题、制定决策。在确定共同目标的前提下，三者工作范围各有侧重，保证了其专业服务领域优势得以充分发挥[9-10]。医护康之间密切合作、相互沟通，可以及时了解病人的病情进展，制定个性化治疗、护理、康复策略，有利于医疗工作者以统一的思路进行健康教育，让病人及家属感受到同样的康复教育信息，避免由于给病人解释不一致而带来的医患纠纷[11-12]。

同时，开展医护康一体化服务模式，医生、护士、康复治疗师共同参与治疗的全过程，护士、康复治疗师运用所学的专业知识与医生相互配合为病人提供治疗护理、康复服务，避免因护士、康复治疗师的业务知识差距和工作能力差异而影响整个医疗质量，增强护士、康复治疗师的主动学习和参与意识[13]，促进专业水平的提高。对医生而言，病人的护理、康复训练得到专人落实，令医生更加放心。对护士而言，容易掌握所管病人的情况，重新整合护理工作，第一时间了解医生、康复治疗师的治疗、康复动态，有利于熟悉医生、康复治疗师的医疗习惯，配合更默契[14]。对康复治疗师而言，第一时间获得病人医疗及护理信息，并把康复锻炼融入医疗服务全过程，提升了职业价值感。

在脑卒中病人中实施医护康一体化模式，可以明显降低病人神经功能损害程度、提高病人生活自理能力及运动功能，减少并发症、后遗症的发生[15]。观察组MoCA、ADL评分均优于对照组(P<0.05)，说明在脑卒中病人中实施医护康一体化模式，能有效改善病人认知功能，促进病人日常生活能力恢复，进一步深化优质护理内涵，提高医疗服务质量[16]。

综上所述，医护康一体化服务模式以病人为中心，整合医、护、康资源和工作模式，增强团队合作意识、提升科室凝聚力、提高医疗服务质量和工作效能，促进了科室的医疗安全[17]，值得在临床工作中进一步推广。

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