早期留置胃管对脑出血并发应激性溃疡出血影响的观察与护理

岳雪莉 闫 玲 岳雪艳 师秋霞

作为急性脑出血严重的早期并发症之一的上消化道应激性溃疡出血，其病情与消化道出血发生率呈正比，死亡率高，一旦发生病情难以控制[1]。有研究表明，50%重症脑出血，及19%的一般脑出血伴有上消化道出血[2]。所以上消化道出血防治的关键环节是预防和早期发现应激性溃疡。本研究对重症脑出血患者应用抗酸剂联合留置胃管全流质鼻饲和监测胃液以预防消化道出血的发生，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2014年1月至2016年12月我院收治的重症脑出血患者100例作为研究对象。按随机数字表法将其分为对照组（46例）和研究组（54例）。对照组患者在病情稳定后给予留置胃管，研究组患者在发病12～24 h给予留置胃管。两组男女比例、年龄、应激性溃疡出血时间、脑出血时间、体重等指标对比无显著性差异（P＞0.05），见表1。

二、入选标准

1.纳入标准

①生命体征稳定；②经颅脑MRI/CT扫描证实，出血量＞50 mL，出血部位均为基底核区；③符合全国第四届脑血管病学术会议修订的高血压脑出血的诊断标准[3]；④所有患者或家属均被告知试验方法及目的，并签署知情同意书。

2.排除标准

①伴出血倾向、全身出血性疾病、恶性肿瘤者；②有近期创伤史、手术史、消化道溃疡病史者；③严重肾、肝、肺、心等重要脏器功能障碍者；④曾患神经系统疾病并遗留神经功能障碍者；⑤循环、呼吸衰竭者。

三、治疗方法

1.对照组

给予促脑细胞代谢药物、降低颅内压、甲氰咪胍抑制胃酸分泌、甘露醇利尿脱水及对症支持治疗。禁食72 h，留置胃管时间在病情稳定后，鼻饲全流质饮食。

2.研究组

给予促脑细胞代谢药物、降低颅内压、甲氰咪胍抑制胃酸分泌、甘露醇利尿脱水及对症支持治疗。另发病12～24 h给予留置胃管，给予鼻饲流质饮食，如米汤、混合奶等，鼻饲种类和量逐渐增加，同时观察胃内容物性质和颜色，监测胃液pH值。

消化道出血的危险信号是胃液pH＜3.5，因此，应监测胃液pH值。胃液隐血试验每4 h一次，当抽出的胃液呈血性或咖啡色或胃液隐血试验阳性者，则提示应激性溃疡发生，应给予40 mg奥美拉唑，静脉注射，bid。同时每2个小时给予8 mg去甲肾上腺素+100 mL冰盐水注入胃管，夹闭1 h后，将其引流。

四、观察指标

1.脑出血疗效判断标准

表1 两组一般资料对比

无效：超过5 d出血仍未停止；有效：3～5 d停止出血；显效：3 d内停止出血。

2.上消化道出血观察

上消化道出血的标志是观察到显性出血，大便为柏油样黑便，抽吸出的呕吐物及胃液为咖啡色。

3.两组各时间点胃液pH值变化

对比两组患者治疗前、治疗后第1天、治疗后第4天、治疗后第7天胃液pH值。

4.临床治疗效果

对比两组溃疡性出血症状消失时间、住院接受治疗总时间对比。

5.消化性应激性溃疡复发情况

对比两组止血3个月内应激性溃疡复发情况。

五、统计方法

结 果

一、两组脑出血治疗效果对比

对照组脑出血治疗总有效率为78.26%，明显低于研究组的94.44%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组脑出血治疗效果对比 [n（%）]

二、两组应激性溃疡出血发生及治疗情况对比

对照组发生应激性溃疡出血12例，发生率为26.09%；研究组发生应激性溃疡出血3例，发生率为5.56%；两组对比有显著性差异（χ2=6.541，P=0.013）。对出血患者通过给予云南白药粉、去甲肾上腺素、及冰盐水进行止血，同时进行针对性护理，主要包括口腔护理，保护胃黏膜（将3 g三七粉加入100 mL牛奶中注入胃管，tid），以及头部降温，和饮食护理。持续至出血症状消失。其中，研究组于治疗第3天开始有1例患者无出血发生，其他2里分别于第4和7天成功止血；对照组于治疗第4天开始有3例无出血发生，于第10天所有患者全部出血停止。

三、两组各时间点胃液pH值对比

两组治疗前和治疗后第1天的胃液pH值对比无显著性差异，对照组治疗后第4天、第7天的胃液pH值明显低于研究组，且差异均有统计学差异（P＜0.05），见表3。

表3 两组各时间点胃液pH值比较

四、两组临床指标比较

对照组出血症状消失时间和住院时间均明显长于研究组，且差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组出血症状消失时间和住院时间对比 ，d）

表4 两组出血症状消失时间和住院时间对比 ，d）

注：△校正 t检验

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五、两组应激性溃疡复发率对比

对照组应激性溃疡复发11例，复发率为91.67%；研究组患者应激性溃疡复发1例，复发率为33.33%；对照组应激性溃疡复发率明显高于观察组，差异有统计学意义（χ2=5.104，P=0.024）。

讨 论

作为脑出血的常见并发症的应激性溃疡，一般在脑出血后1周内发生较为多见。脑出血后并发应激性溃疡严重影响人们生命健康，且病死率也逐年升高[4]。为降低临床病死率，有效提高患者生存率，临床上对脑出血并发消化性溃疡出血患者应给予及时治疗及护理[5]。

脑出血并发上消化道应激性出血的机制主要有以下五点。①黏膜黏膜能量代谢障碍：患者在脑出血时处于高能量消耗状态，营养供应不足，蛋白质分解加速，胃黏膜黏膜更新减慢，细胞脱落加快，黏膜黏膜能量缺乏与胃病变严重程度呈正相关[6]；②胃黏膜黏膜屏障破坏，H+逆扩散：胃黏膜黏膜在强烈应激状态下，坏死脱落加快、细胞肿胀、胃黏膜黏膜缺血，破坏细胞之间的完整性和紧密连接，逆向渗入大量H+，使胃黏膜黏膜发生病变；③胃蛋白酶、胃酸增加：下丘脑部位由于脑出血引起原发或继发脑损害，破坏延髓迷走神经核与下丘脑副交感中枢连接通路及下丘脑副交感中枢，导致副交感神经无抑制性的兴奋，造成胃黏膜病变，导致大量胃酸分泌，发生溃疡出血；④胃黏膜黏膜缺血：交感神经在应激状态下发生兴奋，导致胃黏膜细胞缺血，增加儿茶酚胺分泌，胃黏膜发生出血和溃烂[7]；⑤其他因素：老年患者易发生高血压脑出血，老年患者的凝血功能和收缩功能较差，胃黏膜在胃酸的作用下易发生出血溃烂。基于以上机理，上消化道出血由胃黏膜病变引起，应激初期保护胃黏膜屏障功能至关重要[8]。

大多数患者在脑出血后2～11 d并发应激性溃疡出血，早期留置胃管可对患者进行早期鼻饲，给予肠内营养，预防菌群失调，保护胃肠黏膜完整性，中和胃酸，改善胃肠黏膜的血液循环，提供能量需求，预防应激性溃疡的发生[9]。早期鼻饲可维持正氮平衡，修复胃黏膜，对抽吸的胃液进行及时观察，监测胃液pH值，观察胃液颜色，将胃液留取送检，及时处理异常情况。本研究结果显示，两组患者治疗前和治疗后第1天的胃液pH值对比无显著性差异（P＞0.05）；对照组治疗后第4天、第7天的胃液pH值明显低于研究组（P＜0.05）。这说明，采用早期留置胃管的研究组患者可提高胃液pH值，进而预防应激性溃疡的发生。对胃内监测的情况能及时进行处理，注入保护胃黏膜、控制胃酸的药物对应激性溃疡进行预防[10]。本研究结果显示，研究组应激性溃疡出血的发生率为5.56%，明显低于对照组的26.09%（P＜0.05）。对照组溃疡出血症状消失时间和住院时间均明显长于研究组 （P＜0.05）。观察组应激性溃疡复发率明显低于对照组（P＜0.05）。这说明，脑出血患者早期留置胃管可进行肠内营养及动态监测胃液，预防应激性溃疡出血的发生，减少应激性溃疡出血的发生率，这与以往研究结果类似。

在应用脱水剂、控制血压、镇静的基础上早期留置胃管，留置胃管的注意事项：①鼻饲开始初期需缓慢、定时、多餐、少量的从胃管注入，选择适宜温度，量逐渐过渡至正常，同时防止食物的误吸和返流；②每次鼻饲开始前，为证实胃管在胃内，了解有无胃潴留情况发生，需抽吸出胃液观察胃内容物颜色和性质确定无异常情况后方能进行[11]；③为防止胃黏膜直接受刺激，应避免插入物过深，及避免选择较硬的胃管，而应选择硅胶质地的胃管；④治疗药物经胃管灌注时，需缓慢注入，为使胃内充分吸收药物，注入后胃管夹闭30-60min；⑤患者发生重度脑出血时易出现不同程度的意识障碍，为避免操作过慢引起患者烦躁导致的颅内压增高，因此，动作应熟练迅速[12]。

一旦发生应激性溃疡出血，急性脑出血的患者病情一般较为危重，应做好护理。一般护理：①及时清除口腔、鼻腔分泌物，及时吸痰，保持口腔清洁和呼吸道通畅；②为避免呕吐造成窒息，需将头偏向一侧，为防止颅内出血的发生，增加回心血量，需将上下肢抬高15°；③及时更换被褥，保持室内空气清新，清洁；④为预防褥疮，改善局部血液循环，需按摩受压处和骨突处，同时每2个小时翻身1次。针对性护理：①口腔护理，由于脑出血患者禁食、高热、呕血、呕吐等原因，加上其自洁能力差，口腔细菌繁殖后进入胃内，降低胃内pH值，加重或诱发上消化道出血，应选择合适的口腔护理液，及时评估口腔黏膜情况，加强口腔护理[13]；②保护胃黏膜，将3 g三七粉加入100 mL牛奶中注入胃管，tid，或20 mL 10%的氢氧化铝凝胶注入胃管；③头部降温，由于应激性溃疡治疗中头部降温十分重要，故于患者头部放置冰袋冰帽，使患者鼻咽温度保持在32～36℃，观察患者的听觉和脉搏呼吸，防止局部冻伤[14]；④止血，由于脑出血病合并应激性溃疡患者大多数为意识障碍或昏迷状态，为判断出血程度、部位，用于注入止血药和局部止血，应留置胃管，止血可选用云南白药粉、去甲肾上腺素、碱式硫酸铁或冰盐水进行治疗，同时通过留置的胃管监测pH值，使pH值保持在4.5～7；⑤饮食护理，为防止食物残渣堵塞胃管，保持胃管通畅，需鼻饲后冲洗鼻饲管时注入少量温开水冲洗，出血停止后给予全流质饮食，后逐渐转化成半流质、无渣饮食、普通饮食，饮食量300～400 mL，饮食温度37～40℃，为预防脑水肿加重，减少钠潴留的发生，应限制钠盐的供给。禁食如红茶、咖啡等刺激性辛辣食物，应选择高维生素、高热量、高蛋白的流质饮食进行早期鼻饲肠内营养，如豆浆、牛奶等。为预防误吸，防止食物反流，鼻饲后将头抬高 30 ～ 35 °[15]。

综上所述，脑出血患者病情变化快，病情危重，发生应激性溃疡后病死率高，发生率高。对脑出血患者入院后尽早去除应激原，正确评估出血风险，严密观察病情，早期进行胃肠减压，早期留置胃管；采用有效药物的防治；选择合适的食物；早期采用合理的喂养方式。病情平稳的做好基础护理，在出血期积极抢救，反应迅速，做好护理工作可降低脑出血患者的病死率，减少应激性溃疡的发生，提高患者的生存质量，提高救治成功率。

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