肠造口造口袋底盘渗漏标准化护理

王丽丽 姜桂春 李 辉 李晓光

肠造口是指由于治疗需要从腹腔拉出一段肠管，且在肠壁切口处进行开口缝合以便患者排泄粪便的方式[1]，加上因患者肠道分泌排泄物不受控制，因此需通过造口袋收集排泄物[2]。经临床研究发现，由于多种因素引起造口高度、位置及周围皮肤不理想，极易导致造口袋底盘渗漏，因肠造口排泄物为碱性液体，腐蚀性强，渗漏持续1 h以上易造成局部皮肤被肠液侵蚀，出现红肿、疼痛及糜烂，从而引发腹部感染及皮肤并发症等，给患者带来极大的痛苦[3]。此外，造口袋出现底盘渗漏，不仅增加护理工作量，还严重影响着患者的生活质量[4]。因此，如何防止造口底盘渗漏，尽可能有效降低因渗漏所致的皮肤损伤、感染，已成为目前造口护理关注的焦点。本研究对2013年12月至2015年12月在我院行肠造口术治疗的150例患者资料进行回顾性分析，探讨不同护理方案的效果，为进一步研究肠造口相关问题的护理标准提供借鉴。

材料与方法

一、一般资料

选取2013年12月至2015年12月在我院行肠造口术治疗的150例患者临床资料，进行回顾性分析。将所有患者按护理方式不同分为观察组和对照组，各75例。其中，观察组男 43例，女 32例；年龄 25～79岁，平均（41.4±7.6）岁；高中及以上23例，高中以下52例；回肠造口25例，其中回肠单腔造口7例，回肠双腔造口18例，结肠造口50例，其中横结肠单腔造口11例，乙状结肠单腔造口25例，结肠双腔造口14例。对照组男41例，女34例；年龄23～80岁，平均（40.9±8.3）岁；高中及以上20例，高中以下55例；回肠造口27例，其中回肠单腔造口6例，回肠双腔造口21例，结肠造口48例，其中横结肠单腔造口10例，乙状结肠单腔造口23例，结肠双腔造口15例。比较两组性别、年龄、文化程度及肠造口术类型等一般资料，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

二、护理方法

1.对照组

对照组患者给予常规护理，由专职护理人员根据患者肠造口类型及其周围皮肤情况，对造口袋进行正确裁剪，以保证造口底盘紧贴造口周围，并进行更换每3 d/次。袋内容物占造口袋30%～50%时及时排放。若发现造口袋底盘渗漏，使用清水对造口及周围皮肤进行清洗，保持其清洁干燥，且对造口周围皮肤状况进行评估。

2.观察组

观察组患者在对照组的基础上实施标准化护理，具体措施如下：

（1）规范护理流程 ①规范意识：针对造口袋底盘渗漏引发的问题，如腹部感染、皮肤损伤及皮肤并发症等，分阶段召开护理疑难病历讨论，及时改正和完善护理空缺。②团队合作：根据患者的造口类型和周围皮肤情况，讨论设定各种造口护理工作流程。③流程明确：遵循标准造口用品更换流程即佩戴-揭除-检查.佩戴时，清洗并擦干造口及周围皮肤，保持其洁净干燥，测量造口大小，裁剪造口袋，保证与造口形状匹配，且比造口大1～2 mm，使用适宜的造口附件产品，在擦干造口周围皮肤后均匀喷洒造口护肤粉，涂抹皮肤保护膜，在造口根部覆盖防漏膏或者防漏贴环；揭除时，为避免造口产品揭除时损伤皮肤，应掌握正确的揭除技巧，做到一手轻压皮肤，一手小心缓慢的自上而下轻柔揭除底盘，检查造口周围皮肤是否出现变红、色素沉着或损伤等情况，黏胶腐蚀形状是否与皮肤改变形状相匹配，以确定造口袋底盘渗漏原因。若造口袋底盘黏胶腐蚀，造口周围皮肤有浸渍或排泄物，则提示应掌握正确更换流程，并更改更换频率。

（2）规范护理内容 ①规范造口护理技能：定期清洗更换造口袋，并检查造口及周围皮肤变化情况；了解患者心理需求，并进行针对性心理疏导和护理指导，根据患者造口及周围皮肤的具体情况，阶段性开展造口每周讲座。②造口位置不当或造口周围皮肤不平的护理规范：患者造口周围皮肤不平整时，应在粘贴底盘时，患者取平卧位，且在寒冷天气对底盘加温，指导患者鼓起肚子，使其腹部褶皱平整；与手术医生沟通做到术前正确定位，尽量不选择皮肤褶皱疤痕处，若造口靠近骨突起处，选用底盘薄软的一件式造口袋，放射状裁剪底盘四周，以加强造口袋底盘皮肤顺应性。③造口乳头凹陷或平坦的护理规范：叮嘱患者借用造口护肤粉、防漏膏、防漏贴环及皮肤保护膜、水胶体敷料等护理用品，指导患者使用腰带和微凸或者可塑凸面底盘，借助腰带拉力，加压底盘，使底盘下压至周围皮肤水平0.5cm左右，以消除黏膜与皮肤间隙，利于排泄物的排出和收集，减少造口袋底盘渗漏。④排泄物稀便护理：回肠造口患者应适当进食吸水性强的粗纤维或可溶性纤维固体食物后，排泄物浓稠或者遵医嘱使用蒙脱石散可使粪便成形，易于收集而不易渗漏[5]。此外，叮嘱患者禁食菠菜、咖喱、酒类、卷心菜及刺激性食物，以避免腹泻而引起渗漏。⑤皮肤黏膜分离护理：对皮肤与黏膜的深浅状况进行评估，针对分离较表浅患者，使用无菌生理盐水对黏膜缝合分离处进行冲洗，并使用纱布擦干，在填塞藻酸盐敷料并覆盖防漏膏后，粘贴一件式造口袋，定期更换造口袋，每3 d/次至缝合分离处愈合；针对分离较深患者，使用无菌生理盐水冲洗，纱布擦干后，填塞清水纤维银敷料并粘贴无菌引流袋，1次/d，直至缝合分离处愈合。 ⑥支撑袢拔除护理：双腔造口患者术后留置支撑袢患者则建议使用一件式造口袋。更换造口袋时，应剪开背部胶带，在造口底盘内套入支撑袢，调整位置后，撕除胶纸并粘贴底盘，贴好后，手掌在造口袋上放置2～3 min，利用手掌的温度轻微加热以促使皮肤与底盘贴合紧密；3～7 d取出支撑袢以免发生造口周围压力性损伤。

（3）加强护理培训 由护士长组建科内造口治疗师和伤口造口专科护士组成的专职护理小组，进行统一培训，掌握专业的造口护理技术，并分析护理流程，归纳总结不足与亮点，为造口袋底盘渗漏护理提供指导。此外，将造口袋底盘渗漏标准化护理方案制作成手册、书籍或视频等资料，从而使医护理人员熟练掌握标准化护理知识，树立标准化护理服务的工作理念。

三、观察指标

①观察比较两组患者造口袋底盘渗漏情况；②观察比较造口袋渗漏引起的造口周围皮肤损伤，出现发痒、发红、破烂等情况；③观察比较造口底盘渗漏引起的造口及其周围皮肤并发症发生情况。

四、统计方法

采用SPSS 19.0统计软件对所有数据进行处理。计数资料以%表示，采用χ2检验；计量资料以表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组造口袋底盘渗漏情况比较

观察组造口袋底盘渗漏5例（结肠2例、回肠3例），对照组造口袋底盘渗漏17例（结肠7例、回肠10例）。观察组造口袋底盘渗漏发生率为6.67%（5/75），明显少于对照组的22.67%（17/75），差异有统计学意义（χ2=19.227，P=0.000）。

二、两组造口周围皮肤损伤情况比较

观察组造口周围皮肤损伤7例（结肠3例、回肠4例），对照组造口周围皮肤损伤20例（结肠9例、回肠11例）。观察组造口周围皮肤损伤发生率为9.33%（7/75），明显少于对照组的26.67%（20/75），差异有统计学意义 （χ2=7.633，P＝0.006）。

三、两组造口及周围皮肤并发症发生率比较

观察组造口周围皮肤并发症6例，占8.00%；对照组造口周围皮肤并发症16例，占21.33%。观察组造口周围皮肤并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组造口及周围皮肤并发症发生率比较 [n（%）]

讨 论

肠造口是消化外科延续患者生命、提高患者生活质量的重要手段之一，多用于肠梗阻、肠癌晚期手术患者的临床治疗中，虽肠造口能帮助患者渡过难关，但因多种原因易导致造口袋底盘渗漏，具体原因体现在以下几个方面：①由于疾病限制或出现急腹症等引起造口位置不当，或患者自身皮肤松弛或皮肤顺应性差引起造口周围皮肤不平，导致底盘粘贴时存在缝隙，排泄物渗漏进底盘从而影响底盘的牢固性；②一般情况下，回肠造口乳头与皮肤相比会高出2～3 cm，结肠造口乳头与皮肤相比会高出1.5～2 cm，而有时会出现造口乳头与皮肤平齐或低于皮肤[6]；③术中患者直肠被切除后，术后早期因不能被直肠吸收，大便多不成形呈水样，且造口无控制能力，极易导致更换底盘时因浸湿而渗漏；④因患者皮肤黏膜分离表浅时渗液少，而分离深则渗液多，易导致渗液沿造口袋底盘边缘渗至中央，从而使底盘粘性降低；⑤正常情况下，双腔造口患者术后会持续7 d留置支撑袢，但若拔除支撑袢不及时，极易引起底盘粘贴时与皮肤贴合不充分，从而引发渗漏。据相关文献报道，目前我国造口袋底盘渗漏发生率仍然偏高，约达36%[7]。因此，造口袋底盘渗漏问题已经引起重点关注。部分研究表示，由于当造口袋底盘出现不可见渗漏时，更换造口袋的常规护理方式，极易忽视造口袋底盘排泄物在内圈黏胶溶解后对造口周围皮肤的浸渍引起的皮肤损伤[8]。因此必须进一步改进护理方式，实现护理模式的标准化。

标准化护理是一种系统、科学化的优质服务模式，要求护理流程、技术、内容一致性，具有避免因护理多样性而引发混乱的优点。在肠造口术后护理中针对容易导致出现造口袋底盘渗漏的多种情况进行针对性护理，如尽量平整患者皮肤或正确定位造口位置，借助微突底盘或腰带加压，使患者造口乳头不会与皮肤平齐或凹陷以加强底盘与皮肤的贴合[8]；饮食上多食用可溶性纤维或吸水性强的粗纤维固体食物，使大便成形而不易渗漏；准确评估皮肤与黏膜的深浅状况，定期更换造口袋并检查，及时拔除支撑袢等[9]。

本研究为进一步提高造口专科护理质量，减少因造口底盘渗漏而引起的造口周围皮肤感染，制定相关护理标准。通过对2013年12月至2015年12月我院行肠造口术治疗的150例患者资料进行回顾性分析，结果显示观察组造口袋底盘渗漏发生率显著低于对照组；观察组造口周围皮肤损伤发生率显著低于对照组；且观察组造口周围皮肤并发症发生率显著低于对照组，两组间比较具有显著性差异（P＜0.05）。研究结果表明，造口底盘渗漏发生率与造口周围皮肤损伤及造口周围皮肤并发症有密切关系。改进常规护理模式，将护理流程和护理内容标准化，可以有效减少造口袋底盘渗漏情况的发生，从而降低造口周围皮肤损伤和造口周围皮肤并发症的发生率，值得临床推广应用。

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