犬惰性角膜溃疡新的治疗分析

曹 悦,董 轶

(芭比堂动物医院连锁机构玉泉路总院,北京 石景山 100040)

惰性角膜溃疡(SCCEDs)或慢性角膜上皮糜烂,是犬的不能通过正常创伤愈合过程的一种慢性角膜上皮缺损多发生于中老年犬,无明显品种易感性。最早发现这种疾病是在拳师犬的角膜溃疡中发现。此类角膜溃疡未经过恰当治疗可能会持续数月至1年,是临床中常见且难治疗的一种角膜疾病。

通过对北京芭比堂动物医院接诊的107例患病的犬进行金刚砂车针以及角膜格状切开术的治疗对比分析,我们发现金刚砂车针可以明显高治愈率,且操作简单。

1 实验材料与方法

1.1 实验样本 样本源自2012年1月至2015年7月北京芭比堂动物医院的107例病例,其中进行金刚砂车针治疗的病例50例,进行角膜格状切开术的病例57例。

1.2 实验方法 将患犬分为两组,分别对损伤的角膜上皮进行金刚砂车针和角膜格状切开术,并且同时进行自家血清与角膜上皮生长因子局部点眼的治疗,每7天来院进行复查。

2 实验结果

在治疗的107例病例中,其中进行金刚砂车针治疗50例,通过1～4次的治疗,角膜溃疡愈合47例,未愈合而最终进行结膜瓣遮盖术3例,成功率为94%。对于通过金刚砂车针结合药物治疗而使角膜溃疡愈合的病例,平均需要进行的金刚砂车针治疗操作次数为1.4次,平均治疗时间为14.6 d。

进行角膜格状切开术治疗57例,通过1～4次的治疗,角膜溃疡愈合47例,未愈合而最终进行了结膜瓣遮盖术10例,成功率为82%。对于通过角膜格状切开术结合药物治疗而使角膜溃疡愈合的病例平均需要进行的角膜格状切开术治疗操作次数为1.51次,平均治疗时间为14.94 d。

图1 金刚砂车针与角膜格状切开术治疗顽固性角膜溃疡的成功率对比

对患顽固性角膜溃疡的动物的性别及年龄进行统计,107例犬患有顽固性角膜溃疡的动物中,雄性68只,雌性39只,患犬平均年龄为10.26岁。

图2 患有顽固性角膜溃疡犬的年龄分布

3 讨论

惰性角膜溃疡(SCCEDs)是犬的不能通过正常创伤愈合过程的1种慢性角膜上皮缺损,多发生于中老年犬,无明显品种易感性。最早发现这种疾病是在拳师犬的角膜溃疡中。此类角膜溃疡未经过恰当治疗可能会持续数月,是临床中常见且难治疗的1种角膜疾病[1-4]。

3.1 病理学因素 SCCEDs的病理学还不十分明确,但是在一些形态学和功能学的异常已经在这类疾病中有过报道。病理研究显示,角膜上皮层与基质层的连接处功能或形态异常与缺损[1-3]。在电镜下看到角膜上皮基底膜与基质层连接的片段和纤维部分缺损,经常会出现一个由胶原纤维和异形纤维组织构成的一个薄且透明的非细胞层区域[1-3]。基质纤维素增生,血管化以及白细胞浸润有时也会存在。在试验中,患有SCCEDs的病例中,没有发现在角膜的损伤中进一步发展到浅层基质透明化区域,这说明基质的改变可能也是发生SCCEDs的潜在病理性原因。

在患有SCCEDs的病例中,在缺损的角膜边缘存在密集的异常P物质神经丛和与降钙血素基因相关的免疫反应性肽神经纤维。而这个神经丛的改变在犬患有角膜上皮缺损的前4周中是不存在的,这提示了这些基质的改变可能是慢性角膜上皮缺失的原因。在患有SCCEDs的犬中,角膜上皮细胞中P物质神经丛水平被抬高[4]。

基质金属蛋白酶(MMPs)表达的上升被认为是SCCEDs中潜在引起基底膜缺损的原因。但通过对比模型和实际的SCCEDs患犬中MMP-2和MMP-9的表达,并未发现与SCCEDs有任何明显的关联[5]。

在正常犬中,角膜创伤后,角膜上皮开始移行并覆盖伤口,但在患有SCCEDs的犬中,创口边缘因为细胞间联系的缺损而无法迁移覆盖伤口。研究发现,Slug是Snail家族中负责复制的因子,调节上皮间叶细胞的迁移,它的表达与细胞移行有关,包括细胞膜上皮细胞钙粘蛋白和β-连环蛋白的内化作用和加强平滑肌α-肌动蛋白,原肌球蛋白和MMPs的表达。在正常犬角膜损伤时,角膜上皮细胞边界进行移行中,Slug的表达在加强细胞移行上已经被证实,但是在SCCEDs中并未增强。TGFβ能够增强nail家族的表达,而在SCCEDs的病例中,报道了泪液中的TGFβ的量有降低的现象[6]。总而言之,这些研究显示,基质层的异常变化是导致SCCEDs病理变化的重要原因。而治疗中通过移除异常的基质层而达到的良好疗效更是验证了这一理论。目前还没有研究证明基底膜的退化是造成SCCEDs的病因,但在大龄犬出现SCCEDs时,需要考虑这种原因。

3.2 SCCEDs的诊断 SCCEDs总是浅表性的损伤。角膜新生血管程度在SCCEDs病例中各不相同,据统计报告显示,约有58%～64%病例有新生血管的生成[7-8]。在角膜缘相对于角膜正中更容易形成新生血管。疼痛的程度会随着时间的延长而趋于降低。SCCEDs发病的平均年龄为8～9岁[2,7-8]。同时,青年犬也应该小心排查。

3.3 SCCEDs的治疗

3.3.1 角膜格状切开术 治疗SCCEDs最常用的方法是角膜清创术(Epithelial debridement)、角膜格状切开术,有时单独使用有时联合使用。角膜清创术用棉签从溃疡中间向溃疡的四周辐射方向擦拭,正常的角膜上皮组织时无法被擦拭掉的,所以清除掉所有的疏松的上皮,直到擦拭到正常的角膜组织。角膜格状切开术用弯曲为30度的25 G无菌注射器针头在角膜表面进行井字形切开。切开深度约0.2 mm左右[9]。

3.3.2 金刚砂车针 金刚砂车针治疗在1983年最早报道用于人的角膜治疗[10]。后来进一步试验用于实验动物兔子的角膜治疗,发现其能够移除角膜上皮细胞和部分基底膜[11]。有研究数据显示,使用金刚砂车针治疗 SCCEDs的治癒率能够达到94%[12]。最近有研究报道金刚砂车针相对于角膜清创能够有效降低SCCEDs的复发率。金刚砂车针对比角膜浅层切开术时也能够有效的降低复发率并且轻度提高角膜愈合后的透明性[13]。

而金刚砂车针是如何提高SCCEDs治癒率的机理目前尚不清楚。之前的研究显示,金刚砂车针能够对基底膜造成一些小的创伤,就像抛光打磨了基底膜一样,这样使得新生的角膜上皮细胞能够更好的贴合于基底膜而愈合创口。同时也有理论认为金刚砂车针促进了打磨区域内的蛋白的表达从而导致纤维素生产的增加进而更好的粘合新生的上皮细胞。而金刚砂车针治疗的并发症相对较少[14]。

在笔者对患有SCCEDs的犬进行治疗中总结发现,对比金刚砂车针治疗与格状切开术,使用金刚砂车针的治愈率为94%,而进行格状切开术的治愈率为82%,说明金刚砂车针治疗对SCCEDs的治愈率具有明显的优势。这是由于角膜格状切开术对操作者的操作技术要求更高,在角膜表面进行井字形切开时需要对角膜切开的面积和深度都需要更加均匀,如果在操作中切开角膜的深度过深时,可能会医源性的加重了角膜溃疡的问题。而金刚砂车针对于角膜的打磨要求的操作技术相对简单,对于角膜上皮的打磨也更加均匀与光整。在金刚砂车针和角膜格状切开术对于SCCEDs的治疗中我们发现,对比治愈速率和治疗操作次数上并无显著差异。这可能跟我们要求动物主人复诊的时间有关,通常来说我们要求在进行操作治疗后7 d进行复查角膜上皮愈合情况。所以这可能在某些程度上人为的给统计数据中延长了治愈时间及治疗操作次数的统计。

4 总结

上述结果表明,金刚砂车针治疗为目前SCCEDs最有效的治疗方法,该方法具有操作简单,治疗有效率最高等优势。是值得在临床治疗中推广的治疗方法。

参考文献:

[1] Murphy C J,Marfurt C F,McDermott A,et al.Spontaneous chronic corneal epithelial defects(SCCED)in dogs:clinical features,innervation,and effect of topical SP,with or without IGF-1[J].Investigative Ophthalmology and Visual Science,2001,42:2 252-2 261.

[2] Bentley E,Abrams G A,Covitz D,et al.Morphology and immunohistochemistry of spontaneous chronic corneal epithelial defects(SCCED)in dogs[J].Investigative Ophthalmology and Visual Science,2001,42:2 262-2 269.

[3] Kirschner S,Brazzell R,Stern M.The use of topical epidermal growth factor for the treatment of nonhealing corneal erosions in dogs[J].Journal of the American Animal Hospital Association,1991,27:449-452.

[4] Gelatt K N,Samuelson D.Recurrent corneal erosions and epithelial dystrophy in the boxer dog[J].Journal of the American Animal Hospital Association,1982,19:453-460.

[5] Carter R T,Kambampati R,Murphy C J,et al.Expression of matrix metalloproteinase 2 and 9 in experimentally wounded canine corneas and spontaneous chronic corneal epithelial defects[J].Cornea,2007,26:1 213-1 219.

[6] Chandler H L,Colitz C M,Lu P,et al.The role of the slug transcription factor in cell migration during corneal epithelialization in the dog[J].Experimental Eye Research,2007,84:400-411.

[7] Murphy C J,Marfurt C F,McDermott A,et al.Spontaneous chronic corneal epithelial defects(SCCED)in dogs:clinical features,innervation,and effect of topical SP,with or without IGF-1[J].Investigative Ophthalmology and Visual Science,2001,42:2 252-2 261.

[8] Stanley R,Hardman C,Johnson B.Results of grid keratotomy,superficial keratectomy and debridement for the management of persistent corneal erosions in 92 dogs[J].Veterinary Ophthalmology,1998,1 233-1 238.

[9] Champagne E,Munger R.Multiple punctate keratotomy for the treatment of recurrent epithelial erosions in dogs[J].Journal of the American Animal Hospital Association,1992,28:213-216.

[10] Buxton J N,Fox M L.Superficial epithelial keratectomy in the treatment of epithelial basement membrane dystrophy[J].A preliminary report Archives of Ophthalmology,1983,101:392-395.

[11] Aldave A J,Kamal K M,Vo R C,et al.Epithelial debridement and Bowman’s layer polishing for visually significant epithelial irregularity and recurrent corneal erosions[J].Cornea,2009,28:1 085-1 090.

[12] Wong V W,Chi S C,Lam D S.Diamond burr polishing for recurrent corneal erosions:results from a prospective randomized controlled trial[J].Cornea,2009,28:152-156.

[13] Aldave A J,Kamal K M,Vo R C,et al.Epithelial debridement and Bowman’s layer polishing for visually significant epithelial irregularity and recurrent corneal erosions[J].Cornea,2009,28:1 085-1 090.

[14] Gracia de silva E,Powell C C,Gionfriddo J R,et al.Histologic evaluation of the immediate effects of diamond bur debridement in experimental superficial corneal wounds in dogs[J].Veterinary Ophthalmology,2011,14:285-291.