腰大池置管引流对脑积水患者疗效的作用

饶文旭，耿飞，许进志，范铁牛，周宏

（河南省信阳市解放军第154中心医院 神经外科，河南 信阳 464000）

脑积水作为神经外科的一种常见疾病，有先天性和后天性原因，并且很大部分颅脑损伤、脑出及蛛网膜下腔出血的患者后期出现脑积水，表现为进行性认知障碍或意识障碍加重、小便失禁、行走不稳及表情淡漠等，对于此类患者最终只有行脑积水分流术改善症状，但对于此类患者分流术术后的疗效目前还没有一种特异性、敏感性高的简易的检查方法能明确，所以该院2009 年-2016 年部分患者根据术前行腰大池置管引流的情况行脑积水分流手术，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本院2009年-2016年收治的98例脑积水患者，其中男60例，女38例；年龄40～70岁，平均（60±3.2）岁，病史3个月～2年，平均病史半年左右，脑外伤的脑积水55例，脑出血后脑积水29例，先天性脑积水14例。

1.2 临床表现

主要表现为进行性表情淡漠，进行性认知下降、肢体肌力下降、大小便失禁及进行性意识障碍，其他少见症状有头晕、恶心、呕吐、癫痫及共济失调等[1]，头颅CT（脑积水CT表现见图1）、磁共振显示脑室系统扩张表现，脑室双侧额角最大宽度与该层颅内最大横径之比大于0.3，三脑室、四脑室呈圆钝形，并额角周围出现CT上表现低密度影或MRI上高信号水肿影，脑室对称性扩大无明显脑萎缩表现，并临床症状出现期间进行性监测脑室形态出现脑室系统进行性扩大表现。

1.3 方法

局麻下侧卧位选择腰大池引流管腰穿成功后放置腰大池引流管常规置入15 cm左右，根据腰穿压力调整引流袋高度，常规比腰穿压力低100 mmH2O左右，每日放液控制在300 ml以下，放置3 d，观察患者意识状态、认知状态、肢体肌力状态、行走步态情况、语言应答状态及小便控制情况。置管后改善者为阳性归为A组。根据临床表现及CT、MRI影像学检查诊断脑积水未行腰大池置管引流者归为B组。

1.4 手术方法

所有患者术前都行腰穿测压根据腰穿压力选择美国Medtronic公司抗虹吸引流管[2]，腰穿压力大于220 mm H2O的选择高压管，压力140～220 mmH2O的选中压管，压力低于140 mmH2O的选择低压管，所有患者全麻下进行手术[3]，分流管脑室管以右侧侧脑室额角为穿刺点，穿刺成功后通过皮下导引通条引导分流管通过枕部、颈部、胸前至剑突下进入腹腔，所有患者腹腔操作通过腹腔镜将分流管缝合固定于肝镰状韧带，腹腔内留置约20 cm。

1.5 统计学方法

使用SPSS 19.0统计软件进行分析。计数资料以百分比（%）表示，计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意 义。

图1 脑积水CT图像

2 结果

A组患者50例手术后3个月随访并复查CT，48例症状明显改善，并CT提示侧脑室角变小，低密度水肿带消失，2例症状改善不明显，但CT示侧脑室角仍变小，低密度水肿带消失，有效率96%。B组患者48例手术后3个月随访并复查CT，34例症状明显改善，CT提示：侧脑室角变小，低密度水肿带消失；14例症状改善不明显，其中12例CT提示侧脑室角变小，低密度水肿带消失；2例侧脑室角仍较大，但低密度水肿带消失，其中1例分流管堵塞，有效率70.83%。通过两组数据比较发现A组患者有效率明显高于B组。两组病例术后情况的分析数据见表1。

表1 两组病例术后情况比较 例

3 讨论

脑积水为神经外科中常见疾病，伴随现代交通工具增多和生活水平提高，脑外伤、脑出血疾病增多，而获得性脑积水也伴随增多，由各种原因引起的脑脊液分泌过多[4]，循环受阻或吸收障碍而导致脑脊液在脑室系统和蛛网膜下腔集聚使脑室扩大，脑实质相应减少称为脑积水，过去认为脑积水后脑皮质无明显病理改变[5]，但1995年Castejon用电镜检查发现神经细胞间均存在水肿，神经纤维网明显的细胞外腔增大、突触联系减少，细胞核孔扩大，部分区域坏死，不同类型的脑积水还可引起生化改变，脑积水分阻塞性和交通性脑积水，梗阻性脑积水是由于先天性或后天性因素造成的脑脊液循环通路在第四脑室以上受阻[6]，使脑脊液流入蛛网膜下腔（或小脑延髓池）的通路发生障碍所引起的病理现象。交通性脑积水是由于脑室外脑脊液循环通路受阻或吸收障碍致人体颅内脑脊液量超过正常范围，也可能由于颅内产生过多的脑脊液而致人体颅内脑脊液量超过正常范围。有些脑积水通过解除阻塞原因可改善，但大部分脑积水需要行分流术，脑积水手术方式也有很多种[7]，有脑室腹腔分流术、脑室腰大池分流术、脑室心房分流术，还有第三脑室造瘘术等，笔者以脑室腹腔分流术为最常见，但分流术后效果不确定性及手术带来的感染、分流管堵塞[8-9]，影响手术效果甚至加重患者病情，术前好的评估手术效果的方法可以为临床医生选择好的治疗方法，减少患者风险，通过笔者比较发现术前腰大池置管引流实验对此手术术后疗效有很好的作用。

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