某综合医院严格实施多重耐药菌管理综合干预措施1年效果观察

陈 菲，戚少云，冯文婷

细菌耐药是当今世界最紧迫的公共卫生问题之一，美国和我国分别在2015年和2016年都针对细菌耐药制定了国家层面的行动计划[1-2]。多重耐药菌指对通常敏感的常用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，多重耐药也包括泛耐药和全耐药[3]。泛耐药只对1～2类抗菌药物敏感，全耐药对所有抗菌药物种类中的所有药物均不敏感。多重耐药菌感染已成为影响医疗机构中患者安全的重要因素，因此多重耐药菌感染预防与控制措施的落实显得尤为重要。

2011年原卫生部办公厅印发了《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》，我院自文件下发后逐渐推行多重耐药菌管理综合干预措施，于2014年1月开始对上述措施进行调查，并统计落实情况、多重耐药菌检出率和医院感染率。但多重耐药菌检出率和医院感染率无明显下降，2014年耐碳青霉烯类鲍曼不动杆 菌（carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii,CRAB）医院感染率为0.103%，耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae,CRKP）医院感染率为0.018%。我院自2014年12月31日开始全面实施多重耐药菌管理综合干预措施，实施1年后明显降低了多重耐药菌医院感染率，现将实施措施以及效果汇报如下。

1 对象与方法

1.1 对象 对象为2014年1月1日—2015年12月31日期间安徽医科大学附属六安市人民医院所有住院患者。

1.2 方法 调查各项多重耐药菌预防控制措施执行情况，多重耐药菌检出率和多重耐药菌医院感染例次率的变化情况。

具体包括：全年抗菌药物使用率、全院总抗菌药物使用强度、微生物标本送检率、手卫生依从率、手卫生正确率。按照《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》中的规定，选择常见的多重耐药菌纳入管理，分别是：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus,MRSA）、耐万古霉素肠球菌（vancomycinresistant Enterococcus,VRE）、产超广谱 β-内酰胺 酶（extended-spectrum β-lactamase,ESBLs） 大肠埃希菌、产ESBLs肺炎克雷伯菌、耐碳青霉烯类大肠埃希菌（carbapenem-resistant Escherichia coli,CREC）、CRKP、CRAB和耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa,CRPA）。对检出有多重耐药菌感染或定植的住院患者，分别统计2014年和2015年全年病房预防控制措施落实率、多重耐药菌检出率及多重耐药菌医院感染率。

1.2.1 多重耐药菌多部门联合监测 临床医师主动送检标本，微生物实验室常规进行细菌学培养，并通过全自动细菌鉴定药物敏感（药敏）分析仪VITEK COMPACT 2（法国梅里埃公司）和纸片扩散法（Kirby-Bauer法）进行细菌鉴定和药敏分析。检出多重耐药菌后及时通知临床科室，同时正常发放报告单。医院感染管理专职人员每日从医院实验室信息管理系统查询检出的多重耐药菌。

1.2.2 多重耐药菌管理综合干预措施 2014年12月—2015年12月在全院采取多重耐药菌管理综合干预措施。①加强全院多重耐药菌知识宣传与培训，培训内容包括多重耐药菌的定义、多重耐药菌的危害、感染与定植的判断方法、预防控制措施、手卫生、多重耐药菌相关规范文件。院级培训采取集中培训的方式，对象为各科室医院感染管理小组成员及新进职工，每年1次。科级培训由医院感染管理小组成员组织科室人员进行科内培训，每年1次。②制定多重耐药菌医院感染预防控制制度，多重耐药菌按“危急值”流程管理。③督促临床落实预防控制措施：患者安置符合隔离要求，及时下达“接触隔离”医嘱，病房门口或床旁放置接触隔离标识，完善手卫生设施，正确使用防护用品（在合适的时机选择隔离衣、面罩、手套、防护口罩等防护用品），患者生活垃圾按医疗垃圾处理，加强病房环境清洁消毒，提高微生物标本送检率，降低抗菌药物使用率及使用强度以促进抗菌药物的合理使用，听诊器等可专用物品专人专用等。预防控制措施督查情况纳入绩效考核。④采取直接观察的方式统计全院职工手卫生依从率和手卫生正确率，结果纳入绩效考核。⑤定期向全院职工公布细菌耐药情况和多重耐药菌检出情况。

1.2.3 督查方式 医院感染管理专职人员对每日检出的多重耐药菌进行登记，排除重复菌株（同一患者的相同标本分离出的相同菌株）。通过查询医生工作站系统，查看每例多重耐药菌是否下达“接触隔离”医嘱。制作多重耐药菌预防控制措施督查表，定期到病区督查预防控制措施落实情况并记录，向科室反馈督查情况。

1.2.4 多重耐药菌医院感染病例的确认方法按照《医院感染诊断标准（试行）》[4]，医院感染定义为住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。临床医师通过医院感染管理软件上报多重耐药菌医院感染病例，医院感染管理专职人员进行审核；未报告医院感染的多重耐药菌的病例由医院感染管理专职人员逐一判断，如存在医院感染漏报，及时通知临床医师，沟通确认后补报并纳入绩效考核。

1.3 统计学处理 应用SPSS 17.0软件进行数据分析，率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 多重耐药菌预防控制措施落实情况 对2014年和2015年全年多重耐药菌感染患者病房预防控制措施落实情况进行统计，病房预防控制措施落实率（%）=（实际落实次数/应落实次数）×100%。隔离标识放置率、手卫生设施落实率、生活垃圾正确处置率均有上升，差异有统计学意义（P均＜0.05）。隔离医嘱下达率、环境清洁消毒落实率、物品专用落实率有所上升，差异无统计学意义（P均＞0.05）。结果见表1。

表1 2014—2015年多重耐药菌预防控制措施落实情况对比Table 1 Comparison of the prevention and control measures for multidrug-resistant bacteria in 2014 with those in 2015

手卫生依从率=（实际执行次数/应执行次数）×100%，手卫生正确率=（正确操作次数/操作次数）×100%。本文的手卫生依从率数据，由直接观察各病区的手卫生执行情况得出，未特别观察安置多重耐药菌患者病房的手卫生情况。与2014年的数据相比较，2015年手卫生依从率下降、手卫生正确率上升，但差异无统计学意义（P均＞0.05）。结果见表2。

表2 2014—2015年手卫生依从率和正确率对比Table 2 Comparison of hand hygiene compliance rate and hand hygiene accuracy rate in 2014 with those in 2015

抗菌药物使用率=[出院患者中使用抗菌药物（全身给药）人数/同期出院患者人数]×100%。治疗性使用抗菌药物微生物标本送检率=（治疗性使用抗菌药物细菌培养标本送检病例数/同期使用抗菌药物治疗病例总数）×100%。与2014年数据相比，2015年抗菌药物使用率下降，治疗性使用抗菌药物、治疗性使用限制级和特殊级抗菌药物的微生物送检率均上升，差异有统计学意义（P均＜0.05）。结果见表3。

抗菌药物使用强度=抗菌药物消耗量[累计成人限定日剂量（defined daily dose,DDD）数]×100/（同期出院患者人数×同期患者平均住院天数），计算结果的单位为DDDs/100人天。全院总抗菌药物使用强度为每种抗菌药物使用强度的总和。2015年全院总抗菌药物使用强度为50.66 DDDs/100人天，较2014年45.17 DDDs/100人天略有升高。

2.2 多重耐药菌检出率 多重耐药菌检出率=（多重耐药菌检出菌株数/同期该病原体检出菌株总 数）×100%。2014、2015年 CRAB、MRSA、CREC、产ESBLs大肠埃希菌的检出率基本持平，差异无统计学意义（P均＞0.05）。CRPA、CRKP的检出率明显下降、产ESBLs肺炎克雷伯菌的检出率有所上升，差异有统计学意义（P均＜0.05）。结果见表4。

2.3 多重耐药菌医院感染例次率比较 多重耐药菌医院感染例次率=（多重耐药菌感染例次数/同期出院患者数）×100%。CRKP和产ESBLs肺炎克雷伯菌医院感染例次率2年对比均有下降趋势，差异有统计学意义（P均＜0.05）；CRAB、CRPA医院感染例次率有所下降，MRSA、产ESBLs大肠埃希菌医院感染例次率有所上升，但差异均无统计学意义（P均＞0.05）。结果见表5。

3 讨 论

本研究结果显示，在病区中放置隔离标识，完善手卫生设施，正确处置患者生活垃圾，降低抗菌药物使用率，提高治疗性使用抗菌药物的微生物标本送检率，有助于降低多重耐药菌检出率和多重耐药菌医院感染率。CRPA、CRKP的检出率由16.31%、6.99%下降至9.63%、2.44%；CRKP、产ESBLs肺炎克雷伯菌医院感染发生率由0.018%、0.041%下降至0.003%、0.022%，差异均有统计学意义。有研究对落实预防控制措施降低多重耐药菌医院感染率的效果进行了分析，得出有效落实预防控制措施可以降低多重耐药菌医院感染率的结论[5-7]，与本文的研究结果一致。

手卫生设施完善便于医务人员在工作中执行手卫生，提高手卫生依从率。本研究发现与2014年数据比较，2015年手卫生依从率下降、手卫生正确率上升，但差异无统计学意义。有研究指出提高手卫生依从性，可以有效降低ICU多重耐药菌医院感染发病率[8]。

接触隔离标识须要放置在醒目的位置，用于提醒所有医务人员执行预防控制措施。尤其在进行可能发生体液播散的操作时，提醒医务人员选择合适的防护用品，执行手卫生。其次在病房环境清洁时，用于提醒保洁人员增加清洁消毒频次和使用合理的消毒液浓度。本文中环境清洁消毒落实率2年对比无差异，但有研究提示加强高频接触表面的清洁消毒，能有效控制多重耐药菌在医院内传播，降低MRSA、CRKP、CRAB的检出率[9]。多重耐药菌感染/定植患者的生活垃圾按医疗垃圾处置，可以有效避免多重耐药菌在环境中播散。

表3 2014—2015年抗菌药物使用率及微生物标本送检率对比Table3 Comparison of the usage rate of antibiotics and the microbiology specimen submission rate in 2014 with those in 2015

表4 2014—2015年多重耐药菌检出率对比Table 4 Comparison of the detection rate of multidrug-resistant bacteria in 2014 with that in 2015

表5 2014—2015年多重耐药菌医院感染例次率对比Table5 Comparison of the affected case number of nosocomial infections caused by multidrug-resistant bacteria in 2014with that in 2015

提高治疗性使用抗菌药物的微生物标本送检率，促使临床医师治疗细菌感染时，根据药敏情况选择抗菌药物，规范抗菌药物的使用，可以缩短抗菌药物的使用时间[10]，减少多重耐药菌的产生。本文通过加强抗菌药物管理，2015年较2014年相比抗菌药物使用率降低、使用抗菌药物的微生物标本送检率上升，但全院总抗菌药物使用强度略有上升。原因可能是抗菌药物使用强度的变化与抗菌药物使用率、抗菌药物使用日剂量、疗程、是否联合用药、出院是否带抗菌药物等因素有关，须继续加强管理。

近年来耐碳青霉烯类肠杆菌在感染标本中的检出率呈明显上升趋势，且耐药性严重，尤其CRKP导致的医院感染已引起国内外专家的重视[11-13]。本文可以看出2015年肺炎克雷伯菌2种耐药类型的医院感染率均较2014年下降，但具体是某种干预措施起主要作用，还是多种干预措施的协同效果，有待进行前瞻性深入研究。产ESBLs肺炎克雷伯菌的检出率上升，但医院感染率下降，须要关注社区感染/定植多重耐药菌的产生。刘萍等[14]也提出须要加强社区多重耐药菌的监管，合理使用抗菌药物。畜牧业抗菌药物的滥用，抗生素残渣对环境的污染，都在促进细菌耐药的产生。

2015年以后我院继续严格实施多重耐药菌管理综合干预措施，2016—2017年我院不定时抽查隔离医嘱下达率，隔离标识放置率，手卫生设施落实率，抗菌药物使用率，治疗性使用抗菌药物微生物送检率等，与2015年相比，抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度均下降，治疗性使用抗菌药物微生物送检率提高，其余数值波动不大，达到了实施多重耐药菌管理综合干预措施的目标，所以我院不再对2016、2017年进行全面检测和统计分析。

总之，遏制细菌耐药、降低多重耐药菌检出率及多重耐药菌医院感染率需要在医院内落实综合干预措施，进行多学科合力协作，更需要将关口前移及全社会共同参与合理使用抗菌药物的管理，以有效的抵制细菌耐药的产生、发展及扩散。

【参考文献】

[1]林小春.美国公布抗击耐药细菌国家行动计划[EB/OL].[2017-12-28].http://www.chinanews.com/gj/2015/03-28/7166391.shtml.

[2]佚名.遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020年）[J].药物不良反应杂志，2016，18(5):398-400.

[3]黄勋，邓子德，倪语星，等.多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识[J].中国感染控制杂志，2015，14(1):1-9.

[4]中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准（试行）[J].中华医学杂志，2001，81(5):314-320.

[5]张淑敏，朱熠，陈旭，等.三级综合医院多药耐药菌监测数据分析及干预措施评价[J].中华医院感染学杂志，2013，23(7):1659-1661.

[6]叶倩，杨莹，王善梅.多重耐药菌目标性监测结果分析及效果评价[J].预防医学情报杂志，2016，32(10):1041-1044.

[7]雷曦兵，陈丽萍，肖亚雄，等.某三级甲等医院实施多重耐药防控干预效果研究[J].华西医学，2016，31(3):409-413.

[8]刘仕莲，冷小艳.手卫生依从性对ICU多重耐药菌感染发病率影响的研究[J].医药前沿，2016，6(7):28-30.

[9]申桂娟，吴利和，陆军，等.高频接触物体表面消毒质量管理在多药耐药菌控制中的作用研究[J].中华医院感染学杂志，2016，26(4):950-952.

[10]刘波，张卫红，李松琴，等.提高微生物标本送检率的临床效果评价[J].中国感染控制杂志，2016，15(11):862-864.

[11]施倩妮，王喆，黄磊，等.2010-2014年耐碳青霉烯类肠杆菌的耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2016，26(12):2657-2659，2737.

[12]Pitout JD,Nordmann P,Poirel L.Carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae,a key pathogen set for global nosocomial dominance[J].Antimicrob Agents Chemother,2015,59(10):5873-5884.

[13]林迪，孙长贵.碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌的研究进展[J].传染病信息，2017，30(5):257-261，271.

[14]刘萍，向书蓉.综合医院多重耐药菌目标性监测与分析[J].现代预防医学，2015，42(2):362-365，371.