多层螺旋CT增强扫描与超声造影对小于3 cm的肾肿瘤的诊断价值的对照研究

王江玥

肾脏肿瘤是较为常见的泌尿系统肿瘤，其中约80%为恶性肿瘤，居泌尿系恶性肿瘤第2位[1]。肾细胞癌是发源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，简称肾癌，占成人恶性肿瘤的2%～3%，肾脏恶性肿瘤的80%～90%[2]。由于肾癌早期没有特异性的症状体征，通常在出现血尿或扪及腹部包块后方能发现[3]。影像诊断技术的快速发展与常规化，有效提高了肾肿瘤的早期检出率[4]。超声造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)是肾肿瘤筛查的有效手段之一，能对肿瘤及正常组织血流灌注进行实时观察，具有无辐射、过敏性低的特点[5]。多层增强螺旋CT(contrast-enhanced helical computed tomography，CECT)是最常用的肾肿瘤诊断方法，可以精准地对肿瘤定位及对性质进行诊断[6]。本研究对93例直径小于3 cm的肾肿瘤的超声造影与多层螺旋增强CT结果进行分析，旨在为肾脏良恶性肿瘤的鉴别诊断提供进一步的诊断依据，以提升肾肿瘤的诊断符合率。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择于2014年1月至2016年6月在重庆市北碚区中医院初步诊断为肾肿瘤的手术患者93例，其中男性56例，女性37例，年龄19～73岁，平均(49.46±7.32)岁。主要临床症状为腰痛28例、血尿16例、腰痛伴血尿14例，无任何症状在体检或其他疾病检查时发现35例。病程3个月～18个月，平均(6.77±1.54)月；肿瘤最大直径0.7～2.9 cm，平均(1.96±0.68)cm；肿瘤位于肾上极33例、肾中部或肾窦附近26例、肾下极34例。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①患者肿瘤最大直径均小于3 cm;②心、肺、肝等重要脏器功能正常；③术前未进行过任何放、化疗；④签署知情同意书。排除标准：①过去12个月内服用过肾毒性药物；②处于妊娠期或哺乳期的妇女；③术前检查发现远处转移、无法手术切除者。本研究获得本院伦理评审委员会批准。

1.3 检查方法

1.3.1 仪器与试剂 东芝AquiLionCX 64排螺旋CT，造影剂为碘佛醇，碘含量为320 mg/ml。GE logiq E9彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为3～5 MHz，造影剂为声诺维，每瓶内含六氟化硫气体59 mg及冻干粉25 mg。

1.3.2 超声造影检查 患者取侧卧位或俯卧位。首先进行二维灰阶模式检查，观察肾脏大小、肾包膜的连续性、集合系统是否有分离，以及病灶的大小、形状、位置、边界、内部的回声强度与均匀性，肾静脉及下腔静脉有无癌栓，腹膜后淋巴结有无转移等；再用彩色多普勒血流显像(color Doppler flow imaging，CDFI)观察病灶内部与周围的血流分布与血供情况。以CDFI显示的肿瘤病灶内血流信号分为4级：少血流型为Ⅰ级、星点型为Ⅱ级、血流丰富型为Ⅲ级、抱球型为Ⅳ级。选择可以清晰显示肿瘤病灶与正常肾组织的切面进入造影模式，以0.9%氯化钠与造影剂声诺维稀释混匀后取上层2.5 ml微泡悬浮液，经肘静脉团注，随后以5 ml 0.9%氯化钠快速冲管。实时、连续地观察肾脏肿瘤注入造影剂后强化及消退的全过程，持续观察4～5 min，将采集到的图像由2位高年资医师独立进行分析，如缺乏统一意见则由第3位主任医师判断。

1.3.3 CT增强扫描 常规禁食8 h，CT扫描前0.5 h口服3%泛影葡胺800 ml以使胃肠道充盈。扫描条件为：200 mA，机架转速0.6 s/圈，螺距1.38∶1，层厚为5 mm，螺距为1.0。患者取仰卧位，先行双肾平扫，然后对冠状面、矢状面及曲面图像进行重建。增强扫描采用高压注射器经肘静脉以3.0 mg/s的速度注入80 ml碘佛醇，造影剂注射完毕30 s后行肾脏皮质期增强扫描，60 s后行肾脏实质期扫描，3 min行肾盂期扫描。患者在平静呼吸状态下屏气接受扫描。由2位高年资医师采用盲法独立阅片，意见不一致时请第3位主任医师进行判断，最终获得一致诊断意见。

1.4 统计分析

2 结果

2.1 术后病理诊断结果

93例患者均为单发病灶，术后病理诊断肾恶性肿瘤71例，肾良性肿瘤22例。恶性肿瘤中透明细胞癌43例、肾嫌色细胞癌14例、肾乳头状细胞癌11例、肾母细胞瘤3例。良性肿瘤中肾血管平滑肌脂肪瘤(肾错构瘤)17例、肾血管瘤5例。

2.2 CEUS影像学表现

肾恶性肿瘤多表现为等回声或低回声，肾良性肿瘤病灶内大多呈现稍强回声，后方出现衰减，部分肿瘤可表现为混合性回声或无回声。93例患者中，显示实质低回声39例，稍强回声或等回声36例，混合回声(合并液化性坏死病灶)24例。恶性肿瘤病灶形态以圆型或类圆型为主，多为肾内占位性，并可向内侵犯或挤压肾盂，或向肾脏表面局部凸起。良性肿瘤边界清晰且包膜光滑，形态多为圆形，肿瘤内以细短的点状血流信号为主。本研究CDFI显示肿瘤少血流型20例、星点型14例、血流丰富型24例、抱球型35例，不同肿瘤的血流信号等级的差异有统计学意义(χ2=51.962，P<0.01)，见表1。

表1 93例肾肿瘤患者的CDFI血流信号特点/例

2.3 CECT影像学表现

螺旋CT扫描显示低密度或等密度病灶41例，稍高密度病灶10例，混合密度病灶42例。增强扫描54例病灶呈不均匀强化、病灶内低密度坏死区无强化，31例病灶呈显著强化，8例不强化。43例肾透明细胞癌中，36例呈快进快出的一过性增强，即皮质期明显增强，实质期增强强度降低；7例呈快进慢出，即三期持续性增强。17例肾错构瘤中，14例局部组织三期持续性低增强、坏死区及脂肪组织不增强，3例未见脂肪密度、呈快进快出的一过性增强。

2.4 CECT与CEUS影像学表现比较

93例病例中，CECT与CEUS在增强强度、增强消退时间及假包膜症等影像学表现的差异均有统计学意义(P<0.05)，两者在增强均匀度方面的差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 93例肾肿瘤患者CECT与CEUS影像学表现的比较(例，%)

2.5 CEUS与CECT诊断情况比较

CEUS对86例患者获得了正确的诊断，其中漏诊4例透明细胞癌，3例透明细胞癌被误诊为良性的肾错构瘤，总一致率为92.47%，诊断的一致性优(McNemar配对卡方检验χ2=0.029，P=0.941),Kappa指数为0.795(P<0.01)。CECT对84例病例获得了正确的诊断，漏诊4例透明细胞癌及1例嫌色细胞癌，4例透明细胞癌被误诊为肾错构瘤，总一致率为90.32%，诊断的一致性优(McNemar配对卡方检验χ2=0.024，P=0.953),Kappa指数为0.736(P<0.01)，见表3。

表3 CEUS与CECT对肾肿瘤的诊断准确性比较/例

2.6 CEUS与CECT的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值

CEUS对肾肿瘤诊断的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值均高于CECT，但两者的差异均无统计学意义，见表4。

表4 2组诊断的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值/%

3 讨论

近年来，临床表现为腹部肿块、腰痛、血尿等典型特征的肾癌发现率已低于15%，随着超声造影(CEUS)及多层增强螺旋CT(CECT)等影像检查技术的快速发展，无症状肾癌的发现率逐年上升，有报道无症状肾癌的发现率已达50%[7]。CECT和CEUS都可以清晰地显示病灶的形态特征、内部结构、血供、局部浸润及远处转移，能多角度、多方位、多切面对肾脏肿瘤病灶进行实时动态观察，还可以实时动态观察强化情况，能检出直径<1 cm的早期肾癌，特别是对肾功能不全及CECT碘造影剂过敏患者，CEUS是首选检查方式。CECT具有分辨率高、定性定位准确、多层面成像的特点，对于肾静脉癌栓、腹膜后淋巴结转移及肾周淋巴结浸润等征象的发现甚为直观[8]，但其具有一定的辐射性，不能动态观察，且一般只对直径>1 cm的肿瘤检出率较高[2]。直径<3 cm的肾实性占位性病变不仅小，而且涉及病种比较复杂，明确诊断有一定难度。虽然早期手术治疗是治疗肾癌的有效手段，但约50%的肾癌患者首次就诊时已发展至晚期，错过了最佳的手术治疗机会，因此早期明确诊断肾癌对于患者的预后改善意义重大。

大部分肾恶性肿瘤血供丰富，肾恶性肿瘤代谢旺盛，其快速生长的前提为充足的血供，血管数较多，肾血管网也随之增多。肾细胞癌血流主要为由周边向内部流出的穿入血流及周边环绕血流；而肾良性肿瘤如错构瘤的血流表现为内部点状或线状血流。本研究有81.69%(58/71)的肾恶性肿瘤表现为Ⅲ型及Ⅳ型血流，而95.45%(21/22)肾良性肿瘤血流信号为Ⅰ型与Ⅱ型，与王豪等[9]报道一致。本研究显示，CECT与CEUS在增强强度及增强消退时间的差异具有统计学意义，可能与2种检查使用的造影剂不同有关系。CECT使用的造影剂主要成分为水溶性碘佛醇，为细胞外造影剂，注入肘静脉后不能结合体内蛋白质，在组织内微血管通透性、血流速度及血流量的影响下，绝大部分经肾小球过滤排出。而CEUS使用的造影剂为血池造影剂，静脉注入后全部分布在血管内，不能进至组织间隙，通过肝肾代谢排出脂质类壳膜，并通过肺呼出微泡气体，消除半衰期为2～33 min[10]。本研究CECT快进快出的比例为75.27%，而CEUS快进慢出的比例为72.04%，可能为CECT肿瘤病灶在皮质期与肾皮质表现为同步增强，在实质期肿瘤病灶密度下降而肾皮质依然增强，而表现出明显的快进快出特征；而CEUS肿瘤病灶增强较肾皮质相对迟，造影剂强化时间较长而呈现慢出的特征。肾癌假包膜征多见于肾细胞癌与嗜酸性细胞腺瘤，主要是由受压致密肾实质与纤维组织构成，有助于定性判断肾癌及其分化程度，本研究CECT假包膜征的检出率为72.04%，高于CEUS 58.06%的检出率，与任俊红等[11]研究基本一致。

本研究CEUS的诊断准确率为92.47%，CECT的诊断准确率为90.32%，2种方法的诊断一致性均为良好，与相关报道[12]接近。两者均有少量漏误诊情况，主要是肾细胞癌与错构瘤的鉴别困难。肾细胞癌与错构瘤有相似的声像图特点，较小的肾细胞癌可表现高回声，而脂肪成分低而血供丰富的肾错构瘤与小肾癌均为低密度病灶，且形态相似，鉴别相对困难。本研究有2例肾错构瘤因肿块内部强化明显而被CECT误诊为肾细胞癌，1例高回声肾癌边界清晰，CEUS病灶内未见显著血流信号而被误诊为肾错构瘤。另有1例因腰痛就诊的肾细胞癌患者超声显示病灶向肾盂凸起，CDFI病灶内未显示显著血流信号，因而误诊为良性病灶，而CECT于肾实质期及肾盂期发现病灶呈低增而明确诊断。因而两者互相补充，能有效提升肾肿瘤定性诊断的准确率，减少误诊和漏诊率。本研究显示，CEUS的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值均高于CECT，但差异均无统计学意义，与相关研究[12-13]结果一致，提示对于直径小于3 cm的肾肿瘤，CEUS相对于CECT可能有更高的诊断准确性。

综上所述，超声造影与多层螺旋CT增强扫描对较小的肾肿瘤均有较高的诊断能力，而超声造影能准确显示肿瘤内部的血流信号，且可实时连续地观察病灶增强过程，诊断准确性相对更高。对于复杂的肾肿瘤，联合应用2种检查方法，可以进一步提高肾肿瘤的定性诊断。

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