谷胺酰胺对宫颈癌术后盆底野外放疗患者肠道的保护作用观察

肖 波 余桂梅 肖 昕

盆底野外放射性治疗在宫颈癌治疗中占有重要地位，对鳞癌或腺癌均敏感。谷1氨酰胺(glutamihe，Gln)作为游离于体内最丰富的条件必须氨基酸，可以促进蛋白合成及免疫细胞的物质和能量代谢、防止肠道细菌易位、保护肠道黏膜、促进肠黏膜修复，改善患者肠道营养、免疫功能及生活质量[1-2]。本研究给予宫颈癌盆腔手术后行盆腔野体外放疗的患者谷氨酰胺注射液，观察其对肠道黏膜免疫功能的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取90例Ⅰb～Ⅱb期宫颈癌术后拟放疗的患者作为研究对象，且均符合纳入条件:①年龄18～75岁；②KPS≥70；③血压、血常规(红细胞、白细胞等)均正常；④无肝肾功能异常；⑤无严重血液系统障碍、无严重感染。将患者随机分为放疗+谷胺酰胺(实验组)及单纯放疗组(对照组)各45例。实验组患者年龄44～74岁，平均年龄(57.98±8.09)岁，平均体重(55.92±10.65)kg，其中闭经者37例，术后病理明确均为鳞癌；实验组患者年龄42～75岁，平均年龄(57.01±8.77)岁，平均体重(55.76±10.33)kg，其中闭经者35例，均为鳞癌；两组患者患者在年龄、体重、临床分期及病理等一般资料比较差异不明显。两组患者均未曾接受化学治疗。

1.2 治疗方法

患者均签署知情同意后，采取常规护肝、营养支持疗法。采用盆腔适形调强放射治疗，应用体模固定患者体位，膀胱适当充盈，直肠排空，扫描范围L3～坐骨下结节3 cm，根据癌细胞浸润部位勾画靶区，90%为阴道残端和盆腔淋巴引流区域。放疗每周5次为1个疗程，周末停止放疗，每次剂量为2.0 Gy，连续5个疗程，总剂量50 Gy。试验组自放疗开始的第一天起每天接受谷氨酰胺补充疗法，即静脉补充L-丙氨酰-L-谷胺酰胺注射液100 ml+等渗葡萄糖液500 ml，放疗停则停止补充谷氨酰胺；对照组每天同一时间静脉补充等渗葡萄糖500 mL。治疗期间，嘱患者以高蛋白、富维生素、易消化食物为主，避油腻、辛辣刺激的食物。

1.3 观察指标

①胃肠道反应。通过询问、查体、辅助检查的方式，观察患者放疗过程中的肠道反应。并根据RTOG急性放射损伤分级标准将肠道反应分为5级：0级，无变化；1级，大便不规律或次数稍微增或直肠不适，多无需治疗性用药；2级，出现腹泻、腹痛或黏液分泌增多，需用药止泻或止痛，无需卫生垫；3级，出现严重腹泻或腹痛或黏液分泌增多或腹部膨胀，X线示肠管扩张，需肠胃外支持、卫生垫；4级，急性肠梗阻、肠扭转、肠瘘或肠穿孔，胃肠道明显出血，腹痛或里急后重感明显，需置管减压；其中0～1级认为肠道无反应，2～4级定义肠道有反应。注意排除食物、药物等其他原因引起。

②血浆谷氨酰胺、DAO 及 D-乳糖。接受手术治疗的前1天及术后第7天，患者空腹时于肘正中静脉处分别抽取静脉血3 ml 3支，立即送检、离心处理后，留取上层血浆备用。其中一支用于血浆谷氨酰胺浓度的测定(采用高效液相色谱法)。第二支采用采用邻联茴香胺显色剂法检测二胺氧化酶( DAO)，第三支采用酶耦联紫外分光光度法进行 D-乳酸的检测。③免疫细胞水平。应用流式细胞仪进行 T 淋巴细胞亚群 ( CD4+、CD8+、CD4+/CD8+) 的检测[3]，观察宫颈癌术后放疗对患者免疫功能的影响。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 胃肠道反应

结果显示：试验组患者放疗后RTOG急性放射损程度明显低于对照组，胃肠道反应程度更轻，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组有3例患者出现4级放射性肠损伤而终止放射治疗，见表1。

表1 两组患者胃肠道反应分级比较/例

2.2 两组患者血浆谷氨酰胺、DAO 及 D-乳糖比较

结果显示：放疗后7天检测血浆谷氨酰胺浓度、DAO 浓度及 D-乳糖浓度比较，试验组明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者血浆谷氨酰胺、DAO 及 D-乳糖浓度比较

2.3 两组患者免疫功能比较

结果显示：放疗后7天检测外周血CD4+、CD8+及外周白细胞总数比较，试验组明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者免疫功能比较

3 讨论

宫颈癌术后患者为提高局部控制率，降低脉管瘤栓、断端阳性、肌层浸润深度对患者预后的影响，往往需要予以术后放疗[4]。接受宫颈癌切除手术的患者在经受手术创伤及炎症刺激后，又接受连续的盆腹部放射治疗，为提高患者对外界刺激的耐受能力，机体会出现强烈的应激反应。肠道作为应激反应的重要器官之一，急性或亚急性胃肠道反应常有发生，甚至出现消化道出血、肠穿孔等不良事件，不利于患者的康复[5]。

肠黏膜屏障的主要功能是维持机体内环境稳定，阻止肠道内有毒有害物质进入机体内环境。放射线照射会导致肠黏膜的直接损伤，引起肠上皮细胞凋亡，破坏免疫屏障；阻碍肠黏膜修复。其中1个重要原因就是谷氨酰胺在手术及放疗过程中的消耗[6]。谷氨酰胺是游离于如肠黏膜细胞的重要原料，帮助黏膜DNA含量的快速增加，绒毛高度和数量均明显增加，减缓肠黏膜的萎缩。若放疗、手术、药物等因素导致机体自由基损害，引起谷氨酰胺的缺乏，则会引起小肠黏膜细胞凋亡，增加肠道黏膜的通透性[7]。

本研究发现对于宫颈癌术后放疗患者补充一定的谷氨酰胺，可以有效减轻缓的胃肠道反应，RTOG急性放射损程度分级明显改善[8]。肠道黏膜的通透性和免疫功能的恢复均明显改善，乳果糖浓度及血浆二胺氧化酶浓度明显低于对照组。乳果糖及血浆二胺氧化酶是反应肠道黏膜通透性及肠道黏膜免疫功能的重要指标[9]。另外，本研究发现实验组外周血淋巴细胞(CD4+、CD8+)及白细胞总数低于高于对照组。有研究认为外周淋巴细胞及白细胞与谷氨酰胺的浓度相关，而作为对外来抗原及抗原抗体反应发动的外周免疫细胞水平与患者术后感染的发生及其预后明显相关[10]。除了谷氨酰胺在肠黏膜细胞的增值、生长中的作用外，谷氨酰胺还能提高机体抗氧化能力，主要表现在保持、增加细胞内谷胱甘肽的含量，降低其受氧自由基介导的损伤作用，维持细胞膜和蛋白质的稳定，并帮助受损细胞的修复。尤其是对于免疫功能降低肿瘤患者，在接受免疫抑制、扰乱蛋白质代谢的手术和放射治疗后，更应该早期补充谷氨酰胺，以增加肠黏膜细胞的活力，增加其对氧的利用,减轻肠道缺血缺氧损害及再灌注损伤。

宫颈癌术后盆底野外放疗过程中补充谷氨酰胺能够有效减轻患者的胃肠道反应、改善肠道黏膜免疫功能，保护肠道黏膜功能，可以更好地改善患者预后。

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