人工股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折中股距重建效果观察

杨博辰

股骨粗隆间骨折是高龄群体常见的骨折。保守治疗虽然能够取得一定的效果，但是需要患者长期卧床休息，恢复时间较长，而且容易发生各类并发症[1，2]。因此，近年来采取积极手术方案治疗股骨粗隆间骨折越发成为专家共识[3～5]。但是，由于股骨粗隆间骨折破坏了正常的股距，造成假体失效，影响了股骨头置换术效果。如何实现股距重建成为股骨头置换术需要考虑的核心技术[6]。本研究基于我院2014年8月～2015年10月收治的高龄股骨粗隆间骨折患者共97例股距重建实践，对股距重建策略进行了探讨，现报道如下。

1 材料与方法

1.1一般资料选择2014年8月～2016年10月我院收治的高龄股骨粗隆间骨折患者共194例为研究对象，采用随机数字表法将患者随机分为观察组和对照组各97例。纳入标准：①年龄≥70岁，且均因生活原因致伤；②均经影像学诊断证实为股骨粗隆间骨折或股骨颈骨折；③均行股骨头置换术；④患者及家属对本研究知情同意。排除标准：①重要脏器合并有严重疾病者；②研究期间失访或滑脱者；③有精神疾患或沟通障碍者；④既往有骨折手术史者。其中观察组男32例，女65例，年龄70～86岁，平均（78.22±6.13）岁；Evans分型：Ⅲ型 66例，Ⅳ型 31 例；病程 1～7d，平均（3.6±1.3）d。对照组男34例，女63例；年龄71～88岁，平均（78.57±6.52）岁；Evans分型：Ⅲ型64例，Ⅳ型33例；病程1～7d，平均（3.8±1.2）d。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），研究具有可比性。

1.2方法两组患者均行择期手术。在术前，均对患者基础疾病（如糖尿病、高血压等）予以针对性内科治疗，待相关指标符合骨科手术要求后安排手术。患者均行连续性硬膜外神经阻滞麻醉，并采用髋关节后外侧入路。对照组采用常规股骨头置换术。观察组则针对具体情况，确定股距重建方式[7]。

1.2.1 髓内固定方式 对于股骨颈完整、但是小粗隆粉碎的骨折，以最大限度保留股骨颈为目标，股骨头下斜行截骨，然后下移股骨颈。让股骨粗隆间骨折变为股骨颈骨折。接着采用髓内固定的方式固定股骨距。然后行假体试模测试，确保股骨头中心与大粗隆顶端保持在同一水平线。

1.2.2 小粗隆复位 对小粗隆骨折并带有股距者，采用小粗隆复位。通过钢丝将小粗隆捆扎于骨干或大粗隆上，从而重建股距。

1.2.3 骨水泥重建股距 大小粗隆为粉碎骨折、股骨距完全消失者，复位大粗隆，捆扎固定大粗隆与骨干部，骨水泥重建股距，钢丝将假体固定于大粗隆部。骨水泥干固后，复位股骨头。

1.2.4 术后处理 两组患者在术后常规护理，包括静滴抗生素抗感染、调节水电解质平衡等，并在术后早期开展功能锻炼，以促进患者康复。

1.3观察指标记录患者手术时间、术中出血（含术后引流量）和下地负重时间等。在术后18个月进行疗效评价。其中：Harris评分≥90分为优良，80～89分为较好，70～79分为可，＜70分为差。有效率=（优良+较好）/总例数×100%。

1.4统计学方法采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料用±s表示，组间比较采用t检验。计数资料用%表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组术中和术后恢复情况比较观察组手术时间长于对照组，术中出血量多于对照组，且差异有统计学意义（P＜0.05）。两组下地负重时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组术中和术后恢复情况比较（±s）

表1 两组术中和术后恢复情况比较（±s）

下地负重时间（d）观察组（n=97） 72.6±19.7 386.5±155.2 12.3±5.5对照组（n=97） 61.8±15.3 276.1±108.9 11.8±4.3 t 5.782 8.925 1.076 P＜0.001 ＜0.001 ＞0.05组别 手术时间（min）术中出血与术后引流（ml）

2.2两组疗效比较观察组治疗总有效率为92.78%，高于对照组的77.32%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组疗效比较（n）

3 讨论

高龄群体是股骨粗隆间骨折的高发群体。由于高龄患者身体机能下滑、抵抗能力不足，传统观念多建议为高龄股骨粗隆间骨折患者行保守治疗[8]。但保守治疗容易造成患者骨折移位，而且长时期制动又加大了各类并发症的发生风险。因此，随着医疗实践的发展，行积极的手术治疗逐步成为共识[9，10]。动力髋螺钉系统虽然能够较好的满足髋部生物力学要求，可以有效巩固内固定，保持良好的股骨颈干角，但是该法对患者的创伤较大，并不适合高龄股骨粗隆间骨折患者[11]。人工关节置换术则可以更好地促进患者尽快下地行走、避免了内固定失败等[12]。对于高龄患者，越来越多的研究则表明：只要掌握好高龄股骨粗隆间骨折患者的置换术运用适应证和禁忌证，就能够在临床中运用该术[6，13，14]。在人工置换术治疗股骨粗隆间骨折中，股距重建又被认为是最核心的技术要点。股骨粗隆间骨折患者由于存在大小粗隆骨折，对假体的环保力和支撑力不理想或完全丧失。因此，如何重建股距就成为手术要考虑的问题。

我院针对股骨粗隆间骨折和股骨颈骨折的特点，采取了将股骨粗隆间骨折“变为”股骨颈骨折的方法，以实现股距重建。重建方法具体包括髓内固定、小粗隆复位、骨水泥重建股距等。从临床效果来看，采用该方法重建股距后，观察组下地负重时间为（12.3±5.5）d，与对照组比较无统计学差异（P＞0.05），治疗总有效率则达到了92.78%，高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），这说明观察组股距重建策略取得了更好的效果。但是，由于重建策略要实现粗隆间骨折“变”股骨颈骨折，造成了手术时间延长以及术中出血量的增加。根据我院高龄股骨粗隆间骨折患者股距重建策略选择实践，作者认为要取得最好的重建效果，需要注意如下几点：①要注意大粗隆的复位和固定。通过大粗隆的复位和固定，可以为假体提供更好的环保力。此外，还有利于更好的确定假体的高度。②要尽量保持大粗隆顶端与假体股骨头中心在同一水平线上。为了实现该目的，需要在安放股骨假体柄时，柄顶端位置尽量与股骨大粗隆顶点平齐。③在术中复位时，要保护好髂腰肌、臀中肌等。如果确实需要剥离，也要在剥离后尽可能的重建。通过保护好髂腰肌、臀中肌等，可以预防脱位。

综上所述，根据股骨粗隆间骨折患者具体情况，选择合适的股距重建方法，比如对于股骨颈完整、小粗隆粉碎的骨折，以最大限度保留股骨颈为目标，可以获得较好的疗效，为人工股骨头置换术在股骨粗隆间骨折患者的运用提供了条件。

1 刘昌艺，罗家良，陈超，等. DHS内固定与人工股骨头置换术治疗老年股骨粗隆间骨折的临床效果[J].微创医学，2016，11（4）：525-527

2 王国柱，肖斌，孙鹏程，等.带大转子柄人工股骨头置换术治疗高龄股骨转子间不稳定性骨折[J].中医正骨，2016，32（5）：54-57

3 赵兴宇.人工股骨头置换术在高龄股骨粗隆间骨折中的应用[J].航空航天医学杂志，2016，27（4）：475-476

4 董平，乔洪旺，刘金煜，等.人工股骨头置换与DHS内固定术治疗高龄股骨粗隆间骨折的疗效比较[J].中国老年学杂志，2016，36（6）：1401-1403

5 郑锋，谌业光，谢伟文，等.人工股骨头置换与动力髋螺钉内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折临床效果对比研究[J].中国医药科学，2016，6（4）：183-185

6 彭立军，肖学锋，雷静.人工股骨头置换治疗高龄不稳定股骨粗隆间骨折的临床分析 [J].当代临床医刊，2016，32（1）：1831-1833

7 谭章勇，汪建良，郭峰，等.双极股骨头置换修复高龄不稳定型股骨转子间骨折：髋关节功能及并发症评价[J].中国组织工程研究，2015，18（26）：4118-4122

8 唐天华，唐三元，杨辉.人工关节置换治疗老年股骨转子间骨折的研究进展 [J].中国矫形外科杂志，2014，22（16）：1481-1487

9 尤传飞，邱维胜，李林东，等. PFNA与人工股骨头置换治疗高龄EvansIc型股骨粗隆间骨折的疗效比较[J].生物骨科材料与临床研究，2014，12（4）：32-35

10 陈焕诗，许峰，张中兴.重建股骨距人工股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2014，29（8）：811-812

11 杜哲，李明，张元凯.密固达静滴辅助人工股骨头置换术治疗骨质疏松性股骨颈及粗隆间骨折[J].山东医药，2013，53（15）：83-84

12 张勇华，张明胜，艾昌淼，等.小切口髋关节置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折 [J].实用骨科杂志，2014，21（5）：439-441

13 齐东栋，吕帅洁，温晓文，等.人工髋关节置换在老年不稳定性股骨转子间骨折中的疗效 [J].上海医药，2014，36（9）：24-27，30

14 王国胜，魏宁波，曹明宇，等.人工股骨头置换与内固定治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折的系统评价[J].中国矫形外科杂志，2014，25（2）：121-129