中重症急性胰腺炎与重症急性胰腺炎的对比研究

席俊彦 杨莹 庾镇藩 汤银娟 王建钧

《急性胰腺炎诊治指南（2014）》[1]中根据急性胰腺炎（AP）患者有无器官功能衰竭及局部或全身并发症，将病情严重程度分为轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis， MAP）、中重症急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis， MSAP）和重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis， SAP）。其中MSAP和SAP为临床上常见的急危重症，其病因较多，临床表现多样，且不具有特异性。近年来，关于MAP和SAP的发病机制和病理演变的研究取得了较大进展，但对于严重程度介于两者之间的MSAP讨论相对较少。现收集55例MSAP患者和39例SAP患者的临床病历资料，结合患者病史和CT、超声等影像学资料，对两者的病因、局部或全身并发症、临床评分进行回顾性比较分析，以期为MSAP和SAP的诊断治疗、病情严重程度和预后评估提供参考。

1 材料与方法

1.1一般资料收集湘南学院附属医院肝胆胰脾外科2015年1月～2017年9月收治并经临床诊断为急性胰腺炎的患者94例，整理其完整病历资料，包括患者一般资料、病因与诱因、全身或局部并发症、临床评分资料、影像学资料。全部病例均符合2014年中华医学会外科学分会胰腺外科学组发布的《急性胰腺炎诊治指南（2014）》。根据2012年亚特兰大制定的AP严重程度标准将所有病例分为MSAP患者55例，SAP患者39例。排除病历资料不完整者。94例患者中MSAP 55例（58.5%），男30例，女25例，城镇居民28例，农村居民27例，平均年龄（52.11±18.29）岁，平均体重（65.87±9.82）kg；SAP 39例（41.5%），男22例，女17例，城镇居民26例，农村居民13例，平均年龄（56.67±16.04）岁，平均体重（68.28±5.84）kg。组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

表 1 MSAP 患者和 SAP患者的基本情况比较［n（%），±s］

表 1 MSAP 患者和 SAP患者的基本情况比较［n（%），±s］

分组 男 女 城镇居民 农村居民 平均年龄(岁) 平均体重(kg)MSAP组(n=55) 30（54.5） 25（45.5） 28（50.9） 27（49.1） 52.11±18.29 65.87±9.82 SAP组(n=39) 22（56.4） 17（43.6） 26（66.7） 13（33.3） 56.67±16.04 68.28±5.84 χ2/t 0.032 1.167 -1.251 -1.369 P 0.858 0.280 0.214 0.174

1.2评分标准

1.2.1 改良的CT严重指数评分（MCTSI）标准 评分特征分为胰腺炎性反应和胰腺坏死。胰腺炎性反应：正常胰腺为0分，胰腺和（或）胰周炎性改变为2分，单发或多个积液区或胰周脂肪坏死为4分。胰腺坏死：无胰腺坏死为0分，坏死范围≤30%为2分，坏死范围＞30%为4分。MCTSI评分为炎性反应与坏死评分之和。

1.2.2 急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ）标准包括急性生理评分、年龄评分和慢性健康评分，以三项评分之和为最终结果。具体见APACHEⅡ评分系统[2]。

1.2.3 改良Ranson评分标准 包括入院时的5项临床指标和48h的6项指标，合计11分，评分在3分及以上时即为重症胰腺炎。3分以下病死率为 0.9%，3～4分为 16%，5～6分为 40%，6分以上为100%。具体见改良Ranson评分系统[3]。

1.3统计学方法使用EpiData 3.1录入数据，将数据导入SPSS 24.0进行统计学分析。计数资料以频数及构成比进行统计描述，采用χ2检验。计量资料以±s表示，采用t检验。检验水准α= 0.05，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 MSAP患者和SAP患者病因的组间比较MSAP患者中，胆源性14例（25.5%），酒精性26例（47.3%），高脂血症性12例（21.8%），特发性 3例（5.5%）；SAP患者中，胆源性21例（53.8%），酒精性 6例（15.4%），高脂血症性 10例（25.6%），特发性2例（5.1%）。组间比较差异具有统计学意义（χ2=11.903，P=0.008）。

2.2 MSAP患者和SAP患者全身及局部并发症的组间比较MSAP患者中，并发全身炎症反应综合征（SIRS）24例 (43.6%)，呼吸窘迫综合征（ARSD）32例 (58.2%)，急性胰周液体积聚（APFC）48例(87.3%)，急性坏死物积聚（ANC）45 例 (81.8%)，包裹性坏死（WON）5例 (9.1%)，胰腺假性囊肿（pancreatic pseudocyst）4 例 (7.3%)；SAP 患者中，并发全身炎症反应综合征（SIRS）28例(71.8%)，呼吸窘迫综合征（ARSD）25例 (64.1%)，急性胰周液体积聚（APFC）34例(87.2%)，急性坏死物积聚（ANC）36例(92.3%)，包裹性坏死（WON）9例 (23.1%)，胰腺假性囊肿（pancreatic pseudocyst）5例(12.8%)。组间比较差异无统计学意义（χ2=4.339，P=0.502）。

2.3 MSAP患者和SAP患者MCTSI评分、APACHEⅡ评分和改良Ranson评分的组间比较MSAP患者的MCTSI评分、APACHEⅡ评分和改良Ranson评分均小于 SAP 组（P＜0.001），见表 2。

表2 MSAP患者和SAP患者MCTSI评分、APACHEⅡ评分和改良Ranson评分的组间比较

3 讨论

《急性胰腺炎诊治指南（2014）》根据器官功能衰竭持续时间不同，将“重症”细分为短暂性（≤48h）的MSAP和持续性的（＞48h）SAP，MSAP的病情如不及时得到有效控制，将有可能向SAP重症化发展，死亡率骤然上升[4，5]。

Alsamarriai等[6]荟萃分析显示，大量摄入酒精与胰腺疾病的相关危险系数为1.37，提示酗酒为诱发急性胰腺炎的重要危险因素。本研究纳入的55例MSAP患者中26例为酒精性，比例高达47.3%，与文献报道一致。结合患者主诉和既往病史，多有长期饮酒史，治疗中饮酒也会使病情加重，难以治愈。酒精可对胰腺腺泡细胞的细胞膜造成损害，使胰腺细胞分泌的多种消化酶溢出。乙醛为酒精的代谢产物，脂质过氧化可受其在体内产生的自由基诱发，进一步引起机体氧化过激而导致急性胰腺炎。除直接对胰腺造成损害外，酒精还可以通过诱发高脂血症，间接加重胰腺的损害[7]。液体复苏有助于患者改善胰腺微循环，以治疗酒精所致白细胞黏连性增加而引起的胰腺微循环障碍。李晓等[8]通过对观察组和对照组MAP、HR、PaO2/FiO2组间、组间不同时间点比较，提示晶体、胶体体液复苏均能改善患者血流动力学。高渗盐水也因其高渗性质，用量较少，能够减轻患者的液体负荷而受到临床液体复苏重视[9～11]。

Lowenfels等[12]研究显示胆道疾病为SAP的主要病因，我国多项调查研究也显示胆源性疾病为诱发AP的主要病因[13，14]。本研究纳入的39例SAP患者中21例为胆源性，比例高达53.8%，与文献报道一致。患者经CT全腹部平扫后增强及三维重建，多显示肝内胆管及胆总管明显扩张，管径最大者可达14mm×18mm，部分肝内胆管可见积气；超声显示CBD上端扩张，可见多发强光团伴声影，最大者可达18mm×9mm。尽早进行手术以消除胆源性胰腺炎的病因，是最为有效的治疗方法[15]。胆道结石难以通过临床辅助检查发现，常被误诊为特发性，因此影像学检查尤为重要。及时有效地通过清除胆道结石、胰周感染是临床治疗SAP的关键。内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）能够清晰显示胰管系统和胆管系统，较传统外科手术具有诸多优点，有利于胰腺疾病和胆道疾病的诊断和选择治疗方案[16，17]。操作简便灵活的胆道镜技术已被肝胆胰脾外科广泛应用，常规手术后常继发胰周感染坏死，导致组织引流不畅，而胆道镜技术很好地弥补了这个缺点。胆道镜技术避免了再次开腹手术清创及手术后引流管引流的弊端，从而达到较好的临床效果[18]。

MCTSI评分、APACHEⅡ评分和改良Ranson评分用于评价患者病情的严重程度。CT扫描和动态增强扫描对照是诊断AP的金标准[19]。MCTSI评分在CT评分中最为常用，能较为准确地反映AP病变范围、严重程度和胰腺外病变情况，较CTSI对AP的预后评估效果更好[20，21]。张嘉等[22]研究显示，APACHEⅡ评分对器官功能衰竭、胰腺坏死预测特异度最高；吴县斌等[23]研究显示，该评分在预测AP严重度上意义较小，但对MSAP、SAP所致器官功能不全等预测价值较高。因此，APACHEⅡ评分的动态评估在临床中具有重要的指导作用。Ranson评分是第一个用来预测AP严重程度的评分，Ranson于1979年对Ranson评分进行修改，提出改良Ranson评分，相较于前者对胆源性AP严重度有更准确的判断。目前国内关于改良Ranson评分的研究较少，一项国外研究显示该评分敏感性为96.4%，特异性为96.7%[24]。在本研究中，MSAP患者和SAP患者的改良Ranson评分具有显著差异，虽因无法动态观察而在临床中受限，但对于MSAP和SAP的预测判断具有不可忽视的意义。

综上所述，酒精性和胆源性是MSAP和SAP的主要病因，MCTSI评分、APACHEⅡ评分和改良Ranson评分对于MSAP和SAP的诊断治疗、病情严重程度和预后评估具有临床指导意义。正确对MSAP进行早期诊断、治疗，实施液体复苏和器官功能保护，对降低AP总体死亡率具有重要临床意义。

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