超微通道经皮肾镜术与输尿管软镜术治疗输尿管上段嵌顿性结石的对比研究

王晓甫 许长宝 郝斌 赵兴华 褚校涵 苗福启 李武学 吕远

输尿管上段嵌顿性结石是指结石位于输尿管上段超过8周，结石嵌顿于输尿管粘膜中，行静脉肾盂造影检查时造影剂无法排泄至结石下方，行手术治疗时导丝或者输尿管镜无法越过结石，一直以来是输尿管结石微创治疗的难点，其大多数来源于肾脏，常因肾结石自行脱落或行体外碎石后结石碎屑移位所致[1，2]。临床多见于20～35岁青壮年。目前，临床针对输尿管结石的治疗主要以微创碎石为主[3，4]。因超微通道经皮肾镜术和输尿管软镜术具有创伤小、疗效佳及恢复快等优势，故在输尿管上段嵌顿性结石治疗中发挥的作用越来越广。但两种手术的疗效和安全性仍有争议，本研究通过对我院收治的输尿管上段嵌顿性结石分别实施了超微通道经皮肾镜术和输尿管软镜术，发现超微通道经皮肾镜术治疗输尿管上段嵌顿性结石的临床疗效显著，且安全性较高，可以作为治疗输尿管上段嵌顿性结石的理想术式，现报道如下。

1 材料与方法

1.1一般资料选择2016年1月～2017年6月期间就诊于我院的输尿管上段嵌顿性结石患者，选择符合入选标准的160例输尿管上段嵌顿性结石患者作为研究对象。入选标准：①经影像学检查确诊为输尿管上段嵌顿性结石；②结石停留于L4至肾盂连接处时间＞2个月；③经完善术前检查无明显手术禁忌证等。同时排除合并肾功能不全以及严重泌尿系统感染者等。将符合以上标准者按照随机法分为观察组和对照组，各80例。其中观察组男43例，女37例，平均年龄（28.39±3.22）岁，平均结石直径（8.51±2.10）mm，平均体质量（24.66±4.02）kg/m2，左侧输尿管47例，右侧输尿管33例；对照组男 45例，女35例，平均年龄（28.90±3.50）岁，平均结石直径（8.62±2.46）mm，平均体质量（25.87±4.11）kg/m2，左侧输尿管46例，右侧输尿管34例。经统计学对比，两组患者的一般资料（如性别、年龄、结石直径以及结石部位等）差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2方法麻醉满意后，患者取截石位（观察组取斜仰卧截石位）。对照组实施输尿管软镜碎石钬激光碎石术，观察组实施超微通道经皮肾镜碎石术，在B超引导下建立肾扩张通道，置入18Fr可撕开鞘，插入200μm钬激光光纤，至结石所在位置，调整合适的钬激光功率，精细蚕食结石。如术中发现碎石返回肾盂内，则使用输尿管软镜仔细检查肾盂及各个肾盏并粉末化结石。根据输尿管损伤程度给予两组患者留置双J管7～30d。

1.3观察指标观察对比两组的手术时间、术后下床时间、平均出血量、术后住院时间、术后7d、30d和60d的结石清除率以及术后并发症等。

1.4统计学方法采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计数资料均以±s表示，对计数资料进行χ2检验，检验水准设定为α=0.05，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者的手术时间、术后下床时间、平均出血量以及住院时间比较经比较，观察组的平均出血量、术后下床时间与对照组相当，差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组的手术时间和住院时间明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者的手术时间，术后下床时间，术后出血量以及住院时间比较

2.2两组患者术后7d、30d和60d的结石清除率比较观察组术后7d和30d的结石清除率与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05），但术后60d的结石清除率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

2.3两组患者术后并发症发生情况比较两组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.742，P＞0.05）。见表 3。

表3 两组患者术后并发症发生情况比较（例）

3 讨论

随着我国工程制造技艺的不断进步，近年来泌尿外科结石微创治疗技术发展迅猛，但输尿管上段嵌顿性结石的治疗依然是不可回避的难点。结石原发部位多在肾内，后脱落至输尿管[5]。临床上由输尿管上段嵌顿结石引发的梗阻大多比较严重，易出现尿脓毒症，对患侧肾脏功能的影响巨大，但多由健侧肾脏代偿，起病隐匿，较少引起患者的重视。该病如不能及时发现和治疗，短期并发症如尿脓毒血症危及患者生命，远期并发症如患侧肾脏皮质変薄、无功能等。使用于输尿管上段嵌顿性结石的治疗方法较多，包括保守治疗自然排石、输尿管镜碎石、经皮肾镜碎石等，但该病的手术方案需根据患者的结石大小、形状、梗阻程度等病情来制定。

随着泌尿系结石微创治疗水平的不断提高，输尿管软镜技术已在全国各级医院逐步开展。其对于＜2cm的肾结石的治疗安全、有效，并发症少，具有微创、安全、损害小以及恢复快等优势。输尿管软镜是治疗上尿路结石疾病的有效手术方式，尤其随着近年来输尿管软镜及辅助设备的改进，该手术方法已由以往单纯的临床诊断转变为重要的治疗手段，其在泌尿系结石诊治中的优势已获得了广大泌尿外科工作者的肯定，已成为泌尿外科不可或缺的常规技术。由于软性输尿管镜存在着手法精细、学习曲线长、价格昂贵、操作不当易损伤镜体等诸多缺陷，限制了软性输尿管镜在地市级医院的普及，故输尿管软镜手术存在一定的局限性。相关文献[6]表明：部分患者因超滑导丝难以通过结石嵌顿部位，双J管常难以放置理想，需先行肾脏穿刺造瘘（F6～12）以引流尿液缓解症状，二期行输尿管软镜术治疗。作者在临床中发现输尿管上段嵌顿结石常因合并严重的肾积水，肾盂及积水段输尿管位置变化等原因，静脉肾盂造影多显示为输尿管管腔迂曲、狭窄等，术中输尿管镜检多见结石下方息肉包裹，管壁粘膜苍白僵硬等，逆行肾内手术（RIRS，即输尿管软镜术）进镜困难，常需更换手术方案；软镜碎石逆行操作，结石松动后大多返回至肾盂和后组中盏或后组下盏，对于重度肾积水患者，软镜下视野暗淡，易遗漏较大的结石碎片，或可以看到下盏碎石片，但光纤不能触及，而无法粉碎结石碎屑；软镜术主要碎石部位在结石嵌顿处，术后狭窄的主要原因是结石本身对输尿管壁的直接损伤，但输尿管软镜术中使用碎石器为200mm钬激光，其产生的高温也可能参与了这个过程，使术后输尿管狭窄发生率升高；碎石屑的排出是一个问题，RIRS碎石技术仅能碎石不能排石，对比于经皮肾镜碎石术，其术后清石率仍较低，未能达到“无石”的目的。

超微通道经皮肾镜碎石应用于临床已数年，对比标准通道的经皮肾镜，其出血量明显降低、清石率明显提高。有关研究[7]通过超微通道经皮肾镜碎石术对输尿管上段结石患者进行治疗，一期结石清除率显著。分析该手术的优势，作者认为经皮穿刺通道进入扩张的肾盂及输尿管上段，空间充分，碎石同时可清石。由于输尿管上段嵌顿性结石一般较小，2～3cm以下的不规则形或长条状结石常见。超微通道经皮肾镜碎石手术碎石效率（手术时间的长短衡量）与标准通道（F22～28）及微通道（F16～20）手术无差异，直径F14的镜体有效降低了手术对肾实质损伤和肾功能的影响。术后大多数患者无需留置肾造瘘管，降低了术后管理的难度且缩短了住院时间，该手术可配合多种碎石工具，灵活性较高。本研究结果显示，实施超微经皮肾镜碎石术的患者在手术时间和住院时间方面明显短于对照组，观察组术后7d和30d的结石清除率与对照组无显著差异（P＞0.05），但是观察组术后60d的结石清除率明显多于对照组，观察组的结石清除率达100%，说明了超微经皮肾镜碎石术的碎石效果显著，缩短了手术时间。但超微通道经皮肾镜的通道鞘及镜体难以触及L2以下的结石[8,9]。资小龙[10]等通过将输尿管软镜和超微通道经皮肾镜碎石分别应用于肥胖患者输尿管上段结石的治疗中，结果发现，输尿管软镜的疗效和安全性更高，输尿管软镜更适合于极度肥胖者。此外，本研究中的两组患者术后并发症无显著性差异，但其中以高热症状最为明显，作者认为，预防术后发热需注意：①术前控制尿路感染；②避免术中损伤导致尿外渗；③尽量缩短手术操作时间；④保证引流通畅。

综上所述，超微通道经皮肾镜碎石治疗输尿管上段嵌顿性结石的清石率高，后期无需拔除、更换输尿管支架管，安全性较高，且术后恢复快。但由于本研究随访时间较短，样本量有限，有待于长期随访及增加样本量，进一步研究其远期疗效和安全性。

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2 江典存，檀华楷，林长江，等.微创经皮肾镜取石和经尿道输尿管镜碎石治疗输尿管上段嵌顿性结石的疗效比较[J].现代泌尿外科杂志，2013，18（2）：138-140

3 伍季，李云祥，范俊，等.嵌顿性输尿管上段结石的两种微创治疗方法对比研究 [J].中国医师杂志，2013，16（s1）：328-331

4 芮桦，徐丹枫.腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术治疗嵌顿性输尿管上段结石的手术技巧[J].腹腔镜外科杂志，2013，18（3）：216-218

5 周逢海，吕海迪，李晓云，等.输尿管镜下钬激光治疗体外冲击波碎石后嵌顿性输尿管结石例疗效分析[J].现代泌尿外科杂志，2013，18（5）：501-503

6 Sarica K，Kafkasli A，Yazici I，et al.Ureteral wall thicknes s at the impacted ureteral stone site： a critical predictor for s uccess rates after SWL[J].Urolithiasis，2015，43（1）：83

7 王志峰，苏泽轩，徐乐，等.输尿管镜下钬激光碎石联合-网篮治疗输尿管上段嵌顿性结石的疗效分析[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2013，7（2）：33-35

8 杨水法，章振保，潘东山，等.经皮肾镜碎石取石术与后腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管上段嵌顿性结石疗效的对比研究[J].中国全科医学，2014，17（36）：4361-4363

9 林琳，黄喜健.不同手术方案治疗输尿管上段嵌顿性结石的疗效比较 [J].四川医学，2013，34（7）：1061-1062

10 资小龙，阳旭明，陶学庭，等.输尿管软镜和微通道经皮肾镜碎石取石术治疗肥胖患者输尿管上段结石的对比分析[J].中国内镜杂志，2014，20（5）：544-547