非结核分枝杆菌肺病和活动性肺结核的高分辨率CT表现异同性分析

李芳 贺伟 周新华 赵春生 吕岩 李成海 王东坡

近几十年来，非结核分枝杆菌 (NTM) 肺病在许多国家的发病率逐渐升高[1-2]，在我国的发病率也逐年升高，已成为不可忽视的疾病之一，同时我国也是肺结核负担较重的国家之一。NTM肺病与肺结核虽是两种不同细菌所致的不同疾病，但病理变化相似，因此两种疾病的鉴别诊断有一定困难。由于分枝杆菌细菌学培养检查结果费时较长，影像学检查可以给临床医生提供一定的诊断方向，因此关于NTM肺病的研究一直是历年来的一个热点[3-4]。本次研究的目的是分析NTM肺病与肺结核患者的高分辨率CT(HRCT)表现的异同点，以期为临床正确地早期诊断、早期治疗提供参考。

资料和方法

1.一般资料：本研究为回顾性研究，选取2012年1月至2017年12月首都医科大学附属北京胸科医院住院初诊为NTM肺病的100例患者，后经临床及实验室证实、资料完整且符合入选标准的NTM肺病患者为74例(NTM肺病组)，包括脓肿分枝杆菌26例，堪萨斯分枝杆菌9例，鸟胞内分枝杆菌37例，蟾分枝杆菌1例，苏尔加分枝杆菌1例；其中男39例、女35例，年龄27～79岁、平均(56.96±12.88)岁。同时按照NTM肺病患者的住院时间，采用数字表法随机抽取同期符合入组标准的初治继发性活动性肺结核患者100例(肺结核组)进行对照，其中男69例、女31例，年龄16～86岁、 平均(58.21±16.96)岁。

2.NTM肺病诊断标准：参照参考文献[5]执行。具有呼吸系统症状和(或)全身性症状，经胸部影像学检查发现空洞性阴影、多灶性支气管扩张以及多发性小结节病变等，已排除其他疾病，在确保标本无外源性污染的前提下， 符合以下条件之一者可做出 NTM 肺病的诊断：(1)痰NTM培养2次或以上均为同一致病菌；(2)支气管冲洗或支气管灌洗液NTM培养阳性1次或以上，阳性度“++” 以上；(3)经支气管镜或其他途径行肺活组织检查(活检)，发现分枝杆菌病组织病理学特征性改变(肉芽肿性炎症或抗酸染色阳性)，并且NTM培养阳性；(4)活检发现分枝杆菌病组织病理学特征性改变(肉芽肿性炎症或抗酸染色阳性)，并且1次或1次以上的痰标本和支气管冲洗液标本中NTM培养阳性。患者入组标准：患者符合NTM肺病的诊断标准；既往未经过抗NTM治疗；具有完整的临床及影像资料；未并发活动性肺结核，未并发其他感染，同时排除并发有糖尿病及其他系统免疫缺陷疾病。

初治活动性继发性肺结核入组标准，参照中华医学会结核病学分会2001年制定的肺结核诊断标准，选取结核分枝杆菌培养阳性(简称“培阳”) 的初治活动性继发性肺结核患者，其他类型肺结核或复治肺结核除外，同时排除并发有糖尿病及其他系统免疫缺陷患者，未并发NTM肺病及其他感染，具有完整的影像学资料。

3.检查方法:所有患者均行CT扫描检查。使用美国通用(GE)公司Optima CT680 Quantum及64层LightSpeed VCT机，患者吸气状态下常规从肺尖至横膈水平进行扫描，层厚、层距均为5 mm，所有患者均进行层厚1.25 mm HRCT肺重建。窗宽、窗位分别为：肺窗1600、-600 HU，纵隔窗350、40 HU。

4.CT影像分析：由2位工作满10年及以上的副主任医师读片，记录所见CT征象的异常表现。本组患者的病变分布范围划分为：双肺6个叶，包括右肺3个叶、左肺3个叶，其中左肺上叶舌段单独算1叶。病变范围在3个叶以上称多叶多段；优势部位指病变最重且主要累及的肺叶。CT分型：空洞为主型、结节-支气管扩张型、结节-肿块型、空洞和结节-支气管扩张的混合型、其他类型(包括树芽征型、间质改变为主型及无法判断型)5种。

5.统计学处理：采用SPSS 17.0统计学软件对两组患者的临床特点进行比较，计数资料采用χ2检验。对两组的CT表现、常见病变的分布特点等均进行四格表的χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组患者病变的分布范围及规律比较

NTM肺病组和肺结核组CT扫描显示病变的分布范围及规律的比较见表1。由表1显示两组患者病变优势部位比较，位于上叶者结核组明显多于NTM肺病组，位于中叶和(或)中叶者NTM肺病组较肺结核组患者多见，差异均有统计学意义(P值均<0.05)；其余病变分布规律两组比较差异无统计学意义。

二、NTM肺病与肺结核的CT分型比较

结节-支气管扩张型NTM肺病组多见于肺结核组(图1，2)，结节-肿块型肺结核组多于NTM肺病组，以上两组比较差异有统计学意义；空洞为主型及空洞和结节-支气管扩张混合型(图3，4)，两组比较差异均无统计学意义；其他类型者肺结核组多于NTM 组(图5)，两组比较差异有统计学意义(表2)。

表1 CT扫描显示病变的分布范围及规律在两组患者中的比较

表2 两组患者CT分型及构成比较

注表中括号外数值为“例数”，括号内数值为“构成比(%)”；a:其他类型包括树芽征型、间质改变为主型及无法判断型

表3 胸部HRCT各种表现在两组患者中的比较

表4 CT扫描显示支气管扩张的各种特点在两组患者中的比较

表5 CT扫描显示肺部空洞的各种特点在两组患者中的比较

三、两组患者HRCT表现及特点

两组患者的各种常见CT表现的比较见表3。各种CT表现在两组患者中的发生率超过50%者有肺实变、索条影、结节影、支气管扩张、树芽征、空洞、胸膜增厚。其中，肺实变、支气管扩张、并发叶性肺不张、胸腔积液、纵隔淋巴结钙化的发生率，两组比较差异均有统计学意义(P值均<0.05)。

图1，2 NTM肺病患者，女，71岁，脓肿分枝杆菌肺病。CT扫描显示右中叶及舌叶支气管扩张，双肺多发小叶中心结节影及树芽征 图3 NTM肺病患者，女，50岁。CT扫描显示左肺上叶薄壁空洞，周围见卫星灶及引流支气管,右肺可见斑片索条状影 图4 肺结核患者，男，54岁。CT扫描显示双肺上叶多发薄壁空洞，周围可见卫星灶，邻近胸膜增厚粘连 图5 NTM肺病患者，男，54岁。CT扫描显示双侧肺门对称分布的实变影，内见支气管气象，周围见卫星灶 图6 NTM肺病患者，女，53岁，鸟胞内分枝杆菌肺病。CT扫描显示左上肺厚壁空洞，空洞位于肺野周边，且邻近胸膜增厚

两组患者病变特点与发生部位：(1)支气管扩张的分布，两组比较差异有统计学意义。NTM肺病组多叶多段分布明显多于肺结核组，而肺结核组单叶分布多于NTM肺病组。支气管扩张优势部位，肺结核组上叶优势多见，NTM肺病组中叶和(或)舌叶优势多见(图1，2)，两组比较差异均有统计学意义。比较两组患者支气管扩张形态，NTM肺病组囊状支气管扩张发生率较肺结核组多，差异有统计学意义(P<0.05)，而其他形态两组比较差异均无统计学意义(表4)。(2)空洞位于肺野周边邻近胸膜增厚(图6)者较肺结核组多见，差异有统计学意义。其他表现两组比较差异均无统计学意义(表5)。(3)NTM肺病患者具有结节者61例，单发者4例，多发者57例，结节直径<1 cm者54例，1～3 cm 者 2 例，大小结节混合者5例；肺结核组患者具有结节者91例，单发者8例，多发者83例，结节直径<1 cm者50例，1～3 cm 者12例，大小结节混合者29例。两组比较，单发及多发结节差异无统计学意义。结节大小特点两组比较，差异有统计学意义(χ2=19.059，P=0.000)；其中NTM肺病组中结节直径均<1 cm者较肺结核组多见，差异有统计学意义(χ2=19.059，P=0.000)；肺结核组中多种大小不等的结节混合存在者较NTM肺病组多见，差异有统计学意义(χ2=11.784，P=0.001)。(4)NTM肺病组患者出现胸膜增厚66例，未见并发胸膜结核瘤者；肺结核组患者出现胸膜增厚85例，其中7例并发胸膜结核瘤。并发胸膜结核瘤的发生率，两组比较差异有统计学意义 (χ2=5.725,P=0.017)，肺结核组并发胸膜瘤者较NTM肺病组多见。

讨 论

随着我国NTM肺病发病率的逐年增高，已经成为当前结核病防治领域值得关注的问题之一。NTM肺病与肺结核在影像学表现上有许多相似性，亦有很多差异。

根据本研究结果，两组患者病灶均以双侧分布为主，与戴洁等[6]报道一致。各种HRCT表现两组患者均可出现，空洞、结节、树芽征、小叶中心结节、淋巴结肿大、胸膜增厚的发生率两组患者比较差异均无统计学意义。 从病变分布上看，两组病变分布上有不同，肺结核组上叶分布优势患者明显多于NTM肺病组，而NTM肺病组则中叶和(或)舌叶分布优势多于肺结核组，两组比较差异均有统计学意义。Polverosi等[7]对29例免疫功能正常、HIV阴性的NTM肺部感染患者的HRCT表现进行分析，病变出现于中叶和舌叶者最多(92.5%)，与本研究相似。

比较两组的CT征象，肺实变影、纵隔淋巴结钙化的发生率，肺结核组较NTM肺病组高，两组比较差异均有统计学意义，与戴洁等[6]的研究结果一致。分析原因可能NTM 肺病的病理改变主要为肉芽肿性病变，有类上皮细胞和淋巴细胞聚集成结节状病灶，但不如结核结节典型，与病灶内干酪样坏死灶、钙化灶少[5]有关，笔者推测亦可能与NTM毒力较结核分枝杆菌低有关。而支气管扩张的发生率则NTM肺病组高于肺结核组，CT分型中结节-支气管扩张型在NTM肺病组的发生率亦多于肺结核组，两组比较差异均有统计学意义。有研究者推测，鸟胞内分枝杆菌复合体(Mycobacteriumaviu-mintracellularecomplex，MAC)感染首先侵犯终末细支气管形成肉芽肿，再经支气管播散而形成结节、空洞和支气管扩张[8]。大量研究表明，NTM肺病常并发支气管扩张，尤其是中叶及舌叶支气管扩张是NTM肺病的特征性表现[6，9]，本研究也得出相同结论。同时本研究亦发现肺结核组支气管扩张发生部位以上叶多见，因此支气管扩张发生部位也是NTM肺病组与肺结核组的一个重要鉴别点；肺结核组的支气管扩张主要为纤维组织牵拉或毁损肺内代偿性支气管扩张所致，而NTM肺病是感染侵犯细支气管所致[8]。孙勤和沙巍[10]的研究结果显示，NTM肺病多为柱状扩张，本研究表明两组柱状支气管扩张差异无统计学意义。肺结核组中囊状支气管扩张多于NTM肺病组，与孙勤和沙巍的研究有一定差异，有待于扩大样本例数做进一步研究。

空洞是NTM肺病较常见的影像学表现，关于空洞类型的影像学比较，文献报道较多，并且众说纷纭。尽管上叶空洞型是NTM肺病的一种影像学类型，但本研究显示空洞、上叶空洞的发生率、空洞壁的厚薄差异均无统计学意义，与文献[6]的研究结果一致；空洞位于肺周边邻近胸膜者较肺结核组多，这个结论与其他研究结果是一致的[11-12]。有研究表明NTM肺病薄壁空洞较肺结核多[13]，本次研究中两组患者空洞壁比较差异无统计学意义，但可以看出厚壁空洞NTM肺病组有多于肺结核组的趋势；各研究结果的差异，推测可能与薄壁和厚壁空洞是NTM肺病不同时期的表现有关。

本研究显示，结节、小叶中心结节、树芽征的发生率两组患者差异均无统计学意义，与小叶中心性结节、腺泡结节在肺结核组的检出率明显高于 NTM 肺病组的研究[14]结果不一致，可能与肺结核组的选取标准不同有关。但是本研究显示两组结节大小差异存在统计学意义，NTM肺病组结节直径<1 cm者较肺结核组更多，肺结核组大小结节混合较NTM肺病组更多，提示结节的大小可能对鉴别诊断有一定帮助。本研究NTM肺病组中发现1例单发肿块影，无播散灶或卫星灶，此时需与肺恶性肿瘤相鉴别；一篇对肺内孤立干酪样肉芽肿结节的5年回顾性单中心研究表明，17例肺孤立干酪性结节中，6例为结核分枝杆菌感染，8例为NTM感染[15]。可见孤立结节或肿块也是NTM肺病的表现之一，在今后的诊断中需要被考虑到。

从表3可见，NTM 肺病组和肺结核组的胸膜增厚发生率均较高(超过85%)，但两组比较差异无统计学意义。本研究表明，肺结核组并发胸膜结核瘤、胸腔积液较NTM 肺病组多见，这与一些研究结果基本吻合[16-17]。胸腔积液的出现及胸膜结核瘤的发生可能对鉴别诊断有一定意义。

综上所述，NTM肺病和继发性肺结核的影像表现有一定的相似性，但是结节-支气管扩张型在NTM肺病组多于肺结核组，两组患者的病变分布优势、支气管扩张的发生率及分布、实变的发生率、空洞是否位于周围肺野邻近胸膜的比率，是否并发胸腔积液、胸膜结核瘤等差异均有统计学意义，可以作为鉴别诊断依据；同时紧密结合临床，进行分枝杆菌的培养、菌种鉴定及药物敏感性试验，可以尽早做出相应诊断及规范治疗[18]。

[1] Winthrop KL， Mcnelley E， Kendall B， et al. Pulmonary nontuberculous mycobacterial disease prevalence and clinical features: an emerging public health disease. Am J Respir Crit Care Med，2010，182 (7)：977-982．

[2] Prevots DR, Shaw PA, Strickland D，et al. Nontuberculous mycobacterial lung disease prevalence at four integrated health care delivery systems. Am J Respir Crit Care Med, 2010,182(7):970-976.

[3] 尤正千，朱晓华．肺非结核分支杆菌病的CT影像表现.中国临床医学影像杂志， 2005,16(3)141-143．

[4] 马玙． 关注非结核分枝杆菌肺病的诊断与治疗.中华结核和呼吸杂志，2011，34(8)：566-568.

[5] 中华医学会结核病学分会．非结核分支杆菌病诊断与处理指南．中华结核和呼吸杂志，2000，23(11)：650-653．

[6] 戴洁，史景云，梁丽，等.非结核分枝杆菌肺病的CT表现与继发性肺结核CT表现比较．中国防痨杂志, 2014,36(8):706-709.

[7] Polverosi R，Guarise A，Balestro E，et al．High-resolution CT of nontuberculous mycobacteria pulmonary infection in immunocompetent, non-HIV-positive patients. Radiol Med，2010，115(2):191-204.

[8] Kim TS，Koh WJ，Han J，et al．Hypothesis on the evolution of cavitary lesions in nontuberculous mycobacterial pulmonary infection: thin-section CT and histopathologic correlation.AJR Am J Roentgenol，2005，184(4)：1247-1252．

[9] Aksamit TR, Philley JV, Griffith DE. Nontuberculous mycobacterial (NTM) lung disease: the top ten essentials. Respir Med, 2014, 108(3):417-425.

[10] 孙勤，沙巍．非结核分枝杆菌肺病与肺结核患者的临床特征对比分析．中国防痨杂志, 2011, 33(2):120-122.

[11] Mitchell JD, Bishop A, Cafaro A, et al. Anatomic lung resection for nontuberculous mycobacterial disease. Ann Thorac Surg，2008,85(6):1887-1892.

[12] 张贤兰，梁敏青，肖芃．49 例非结核分枝杆菌肺病临床分析．中国防痨杂志, 2008, 30(3):245-246.

[13] 姚景江，贺亚琼，张亚林.非结核分枝杆菌肺病的临床与MSCT表现．中国医学影像技术, 2017,33(3):414-418.

[14] 宁峻岩，刘新忠，徐伟．非结核分枝杆菌肺病与培阳肺结核的影像学表现对照分析．临床放射学杂志，2015，34(9)：1406-1409.

[15] Watanabe H,Uruma T,Seita I，et al. Solitary pulmonary casea-ting granulomas: A 5 year retrospective singlecenter analysis. Mol Clin Oncol，2017,6(6):839-845.

[16] 余庭山，沈晓兰，龙显荣，等．非结核分枝杆菌肺病与耐多药肺结核的CT影像对比分析．天津医药, 2017,45(6)：628-631.

[17] 薛卉，邢志珩，秦超，等．非结核分枝杆菌肺病患者的胸部CT影像学特点分析． 中国全科医学，2016，19(21)：2572-2576.

[18] 吴龙章，蔡杏珊，关玉华，等.66例非结核分支杆菌肺病的临床分析． 中国防痨杂志，2003，25(4):257-259.