cN0甲状腺微小乳头状癌中央区淋巴结转移的危险因素分析

张乃友

（朝阳市中心医院普外科，辽宁 朝阳 122000）

甲状腺微小乳头状癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）指肿瘤最大直径≤1 cm的甲状腺乳头状癌[1]。近年来，随着超声等影像技术不断提高，PTMC检出率明显增加，因其淋巴结转移率较高，越来越引起外科医生的重视。

临床颈淋巴结阴性（clinical lymph node negative，cN0）的PTMC指术前影像学或术中探查未发现淋巴结转移的患者。有学者建议对cN0的PTMC患者行预防性中央区淋巴结清扫（central lymph node dissection，CLND），认为可以降低局部复发率，因CLNM是局部复发独立危险因素，并可进行肿瘤精确分期，为制定下一步治疗方案提供依据[2]。也有部分学者持反对意见，认为预防性CLND不能延长生存，且可能增加喉返神经损伤、甲状旁腺损伤等并发症的发生[3]。有研究显示，PTMC中央区淋巴结转移率可高达40%～60%[4-6]，尽管中央区淋巴结转移率高，但并不影响生存，是否预防性CLND，国内外尚未达成共识，存在争议。本研究通过分析cN0的PTMC患者临床资料，寻找中央区淋巴结转移危险因素，为个体化中央区淋巴结清扫提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析本院2010年1月～2015年1月手术治疗的165例cN0期PTMC患者临床资料。其中男49例，女116例，男女比为1∶2.4，年龄25～70岁，平均年龄（44.00±12.25）岁，合并桥本氏病49例（29.7%），组织分型中滤泡亚型21例（12.7%），双侧癌33例（20%）。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①初次行甲状腺癌手术；②术后病理证实为甲状腺微小乳头状癌；③组织学类型限于乳头状癌及其滤泡亚型；④临床评估为cN0。排除标准：①病例资料不完整；②未行CLND；③合并头颈部其他恶性肿瘤；④术前影像学或术中探查有颈淋巴结转移。

1.3 手术方式 甲状腺中央区淋巴结（Ⅵ）根据2009年美国甲状腺学会（ATA）定义界定为[7]：上界起于舌骨，下界达胸骨上窝，外界为颈动脉鞘内侧，气管前、气管旁、喉前淋巴结。手术方式：单侧叶癌行一侧腺叶+峡部切除或一侧腺叶+峡部+对侧部分切除同时行同侧CLND（132例，80%），双侧叶癌或峡部癌行甲状腺全切+双侧CLND（33例，20%）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用“±s”表示，予以t检验；计数资料采用率（%）表示，予以χ2检验，非条件Logistic回归模型进行单因素及多因素分析，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

本研究共纳入165例PTMC患者，术后病理证实57例发生中央区淋巴结转移，转移率为34.5%，单侧癌转移率为33.3%，双侧癌转移率为39.4%。单因素分析显示：男性、多灶、肿瘤＞0.6 cm、包膜侵犯、双侧癌与中央区淋巴结转移明显相关，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。多因素Logistic分析显示：肿瘤＞0.6 cm（转移率59.7%）、包膜侵犯（转移率57.1%）是中央区淋巴结转移的独立危险因素，见表2。

表1 cN0的PTMC患者中央区淋巴结转移的单因素分析Table Single factor analysis of lymph node metastasis in central region of PTMC patients with cN0

表2 cN0的PTMC患者中央区淋巴结转移的多因素Logistic分析Table 2 Multivariate Logistic analysis of lymph node metastasis in central region of PTMC patients with cN0

3 讨论

近年来，随着超声技术的进步，PTMC检出率逐年升高[8]。尽管PTMC预后良好[9]，然而部分PTMC具有侵袭性生物学行为，易复发和转移。有报道PTMC中央区淋巴结转移率可高达40%～60%。本研究PTMC中央区淋巴结转移率34.5%，与文献报道一致。

对于cN0的PTMC患者是否需行预防性CLND，国内外存在争议。美国ATA发布2015版《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》不建议对cN0的PTMC患者进行预防性CLND[7]，而日本指南和我国专家共识建议行预防性CLND[10-11]。美国和中日的指南对于预防性CLND的意见截然相反，虽然都有循证医学证据，但都采取了一刀切的意见，可能造成治疗过度或不足。本研究意在对cN0的PTMC患者中央区淋巴结转移危险因素分析，筛选出淋巴结转移的高危因素，进行个体化的淋巴结清扫，避免治疗过度或不足。

多数研究认为女性发生甲状腺乳头状癌的比率高于男性，更易发生中央组淋巴结转移，并认为年龄愈小愈易发生淋巴结转移，Adam MA等[12]通过PTMC中央区淋巴结转移的研究发现，儿童、青年与成年人发生中央区淋巴结转移比率分别为64%和40%。本研究显示，男性和女性发生中央区淋巴结转移的比率分别为46.9%和29.3%，男性明显高于女性，差异有统计学意义，是PTMC中央区淋巴结转移的危险因素。年龄＜45岁组与≥45岁组淋巴结转移率近似（35.2%vs 33.7%），差异无统计学意义。因此，我们建议男性更应该积极进行甲状腺结节筛查，以便早发现PTMC、早治疗，降低PTMC患者中央区淋巴结转移率。本研究显示，年龄并不是淋巴结转移的危险因素，与文献不一致，可能与样本量少有关。

肿瘤直径作为PTMC中央区淋巴结转移的危险因素已得到证实，但肿瘤直径临界值存在争议。Carty SE等[13]研究表明：直径越大，肿瘤生物学行为越差，侵袭性越强。Yang Y等[14]研究认为，肿瘤直径＜0.5 cm，一般不具备微转移的能力，故一般不将0.5 cm作为临界值进行研究。本研究选取0.6 cm作为临界点，结果直径＞0.6 cm与≤0.6 cm淋巴结转移率分别为59.1%和17.3%，差异有统计学意义（P＜0.05），肿瘤直径＞0.6 cm是中央区淋巴结转移的独立危险因素。

多数研究表明包膜侵犯是PTMC中央区淋巴结转移的独立危险因素，Park JP等[15]研究认为，PTMC为亲淋巴性肿瘤，在甲状腺内有丰富的淋巴管网，一旦肿瘤突破包膜，极易引发中央区淋巴结转移。本研究显示，包膜侵犯组中央区淋巴结转移率明显高于无包膜侵犯（57.1%vs 31.2%），差异有统计学意义（P＜0.05），所以本研究认为一旦术前超声或术中探查发现包膜侵犯，应该给予更为积极的处理方式。

另外，多灶、双侧癌是否为PTMC中央区淋巴结转移的独立危险因素，国内外意见不一致，存在争议。Liang K等[16]研究表明，多灶、双侧癌是中央区淋巴结转移的独立危险因素。我们的结论与之相反，可能与样本量少有关，需进一步加大样本量进行研究。

综上所述，肿瘤＞0.6 cm、包膜侵犯是中央区淋巴结转移的独立危险因素，对于存在上述高危因素的PTMC患者应个体化预防性中央区淋巴结清扫。

[1] Kim BY,Jung CH,Kim JW,et al.Impact of clinicopathologic factors on subclinicalcentral lymph node metastasisin papillarythyroidmicrocarcinoma[J].Yonsei Med J,2012,53(5):924-930.

[2] Wada N,Nakayama H,Suganuma N,et al.Prognostic value of the sixth edition AJCC/UICC TNM classi¬fication for differentiated thyroid carcinoma with extrathyroid ex¬tension[J].J Clin Endocrinol Metab,2007,92(1):215-218.

[3] Wada N,Duh QY,Sugino K,et al.Lymph node metastasis from 259 papillary thyroid microcarcinomas:frequency,pattern of occurrence and recurrence,and optimal strategy for neck dissection[J]. Ann Surg,2003,237(3):399-407.

[4] Cooper DS,Doherty GM,Hauger BR,et al.RevisedAmerican Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer[J].Thyroid,2009,19(11):1167-1214.

[5] Palermo S,Di MFM,Savino G,et al.Micromedullary thyroidcarcinoma: school experience[J]. G Chir,2010,31(6-7):299-302.

[6] Lombardi CP,Bellantone R,De Crea C,et al.Papillary thyroidmicrocarcinoma: extrathyroidal extension,lymph node metastases,andrisk factors for recurrenceinahighprevalenceofgoiterarea[J].World J Surg,2010,34(6):1214-1221.

[7] Carty SE,Cooper DS,Doherty GM,et al.Consensus statement on the terminology and classification of central neck dissection for thyroid cancer[J].Thyroid,2009,19(11):1153-1158.

[8] Yu Y, Gao M.Researchprogress in the surgical treatment of papillary thyroid microcarcinoma[J].Chin J Clin Oncol,2015,42(9):487-490.

[9] He Q,Zhuang D,Zheng L,et al.The surgical management of papillary thyroid microcarcinoma: a 162-month single-center experience of 273 cases[J].Am Surg,2012,78(11):1215-1218.

[10]Takami H,Ito Y,Noguchi H,et al.Treatment of thyroid tumor:Japanese clinical guidelines[M].Tokyo:Springer,2013:111-113.

[11]高明,葛明华.甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识(2016版)[J].中国肿瘤临床,2016,43(10):405-411.

[12]Adam MA,Pura J,Goffredo P,et al.Presence and number of lymph node metastases are associated with compromised survival for patients younger than age 45 years with papillary thyroid cancer[J].J Clin Oncol,2015,33(21):2370-2375.

[13]Carty SE,Cooper DS,Doherty GM,et al.Consensus statement on the terminology and classification of central neck dissection for thyroid cancer[J].Thyroid,2009,19:1153-1158.

[14]Yang Y,Chen C,Chen Z,et al.Prediction of central compartment lymph node metastasis in papillary thyroid microcarcinoma[J]. Clin Endocrinol (Oxf).2014,81(2):282-288.

[15]Park JP,Roh JL,Lee JH,et al.Risk factors for central neck lymph node metastasis of clinically noninvasive,node-negativepapillarythyroidmicrocarcinoma[J].Am J Surg,2014,208(3):412-418.

[16]Liang K,He L,Dong W,et al.Risk factors of central lymph node metastasis in cN0 papillary thyroid carcinoma: a study of 529 patients[J]. Med Sci Monit,2014,20(2):807-811.