乳腺导管内原位癌的超声表现

周世云，游淑红，徐素音，汪志春

（九江市第一人民医院超声科，江西 九江 332000）

乳腺导管内原位癌（ductal carcinoma a in situ，DCIS）是乳腺导管上皮恶性增生，但未突破基底膜发生间质侵润，是侵润性导管癌的前驱性病变。由于病灶局限，尚未有远处蔓延转移，临床治疗预后较好。2008年，美国对DCIS的检出率占所有乳腺癌的比例为26%[1]，我国约为10%～14%[2]，而临床诊断依赖影像检查，我国尚有较大的差距需要努力。既往钼靶X线对DCIS研究较为深入，超声相关报道少，随着超声技术大幅发展，DCIS的检出率也不断提高。本研究通过回顾性分析，探讨乳腺导管内原位癌的超声特点，为今后的诊断积累经验。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2012年4月～2017年12月在本院手术并经病理确诊的DCIS患者50例，术前接受超声检查。均为女性，年龄24～76岁，平均（51±11）岁，发生于右侧23例，左侧27例，临床触及包块32例，乳头溢液9例，体检发现7例，乳头糜烂1例，腋窝疼痛1例。入选病例排除术前穿刺活检诊断为乳腺导管内原位癌、术后切除组织常规病检为侵润性导管癌的患者。

1.2 仪器及检查部位 采用GE LOGIQ E9、GE Vivid 7彩色超声诊断仪，探头频率5～12 MHz。患者仰卧位，暴露乳房，以乳头为中心行连续性扫查，观察病灶的形态、大小、边界、内部回声、有无钙化、导管扩张、后方回声，并记录其血流情况。

1.3 诊断方法 依据美国放射学会制定的超声乳腺影像报告和数据系统标准（breast imaging–reporting and data system，BI-RIDS）,由2位副主任医师对确诊病例进行回顾性阅片，将BI-RADS 4b，4c，5定为恶性，BI-RADS 1，2，3，4a定为良性（4a中良性病变的概率大，低度可疑恶性，故归为良性）。诊断符合率=超声诊断恶性例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件包，将取得的分类数据进行χ2检验和Fisher确切概率法，以P＜0.05表示差异有统计学意义，多组资料间两两比较需要调整检验水准。

2 结果

2.1 BI-RADS分级结果 50例患者中，BI-RADS 1级1例，BIRADS 2级1例，BI-RADS 3级9例，BI-RADS 4a级2例，BIRADS 4b级8例，BI-RADS 4c级10例，BI-RADS 5级19例。超声漏误诊13例，根据超声BI-RADS分级诊断符合率为74%。

2.2 超声图像分析 50例DCIS患者中，根据图像将其分为4个类型：Ⅰ型，肿块伴钙化型共21例；Ⅱ型，单纯肿块型共24例；Ⅲ型，非肿块型，可见钙化和/或导管扩张病变，共4例；Ⅳ型，超声没有任何发现，共1例。

肿块为超声最多见的改变，45例肿块最长径6.1～65.7 mm，平均最长径（25.45±14.01）mm，实性41例，囊实性4例；边界清楚25例，模糊20例，形态为圆形或椭圆形12例，分叶状15例，小毛刺18例；后方回声衰减2例，增强3例，无变化40例；伴导管扩张14例，无扩张31例，部分导管内可见实性低回声；纵横比＜1的41例，纵横比＞1的4例，具有Ⅱ级、Ⅲ血流信号30例，0、Ⅰ级血流信号15例；阻力指数≥0.7的34例，＜0.7或未探及频谱的11例。

21例肿块伴钙化型中（见图1），根据肿块特征和点状钙化，超声容易提示恶性病变。超声BI-RADS分级符合率为100%；24例单纯肿块型中部分肿块特征：低回声、边界尚清或模糊、小毛刺边缘、血供丰富、部分伴导管扩张或囊状液性成分等（见图2），正确诊断13例，11例发生误诊，超声BIRADS分级符合率为54%；4例非肿块的患者中，3例可见紊乱腺体内微小钙化灶和/或扩张导管内外多发细小点状钙化灶（见图3）而确诊，1例仅见腺体内扩张导管发生误诊，超声BI-RADS分级符合率为75%；1例患者超声无任何发现，完全漏诊，经钼靶检查得到确诊。

超声BI-RADS分级符合率总符合率74%（37/50），Ⅰ型100%（21/21），Ⅱ型54%(13/24)，Ⅲ型75%（3/4），Ⅳ型为漏诊病例，组间两两比较需要将检验水准从a=0.05调整为0.017，以P＜0.017表示差异有统计学意义，Ⅰ型诊断的符合率明显高于Ⅱ型（χ2=12.739，P＜0.005），Ⅰ型和Ⅲ型（P=0.160）、Ⅱ型和Ⅲ型（P=0.613）使用Fisher确切概率法，差异无统计学意义。

图1 肿块伴钙化型Figure 1 Mass with calcification

图2 单纯肿块型 呈囊实性改变Figure 2 Simple mass with cyst-solid mass lesion

图3 导管扩张并周边多发小钙化灶Figure 3 Duct dilatation with multiple calcifications

3 讨论

导管内乳腺癌是局限于导管内上皮的恶性增值性病变，有11.2%的DCIS患者在10年内发展为浸润性癌，是正常人的5倍以上[3]，但如果能得到及时的诊断治疗，疾病相关的死亡率将显著降低，因此早期诊断极为重要。多年来DCIS的诊断主要依靠钼靶检查，有报道美国每年新诊断DCIS85%由乳腺摄片发现[4]。钼靶对钙化组织敏感度高，成为DCIS的最主要特征。但在无钙化病灶、致密型乳腺漏诊率较高，中国女性乳腺不同与西方女性，以腺体致密多见，是钼靶不能显示病变的主要因素，因为在致密腺体中，高密度的腺体组织“遮蔽效应”，导致诊断困难[5]。

超声对软组织的分辨率良好，能连续多角度的扫描病灶，受致密腺体影响小，可轻易显示高密度腺体内的异常改变，李娜等[6]的研究显示，超声可显示88.04%的无钙化DCIS病灶。在本组资料中，最多见的DCIS超声表现为单纯肿块和肿块伴钙化型，肿块的显示率为90%，多为低回声团，纵横比＜1，边界尚清，部分周边呈分叶或小毛刺状，伴或不伴导管扩张和微小钙化灶，阻力指数＞0.7。DCIS的病理表现为导管上皮的不典型增生，程度从轻度到重度不等，沿导管长轴方向播撒，所以肿块的纵横比＜1多见，不同于侵润性导管癌，不会发生周边间质的恶性细胞蔓延增生，肿块边缘光整程度和侵润性导管癌比较差异有统计学意义[7]，本组资料里的团块边界多较清楚，DCIS趋于良性的影像特征提高了术前的诊断难度，有11例肿物形态规则，呈圆形或浅分叶状，未见血流信号和钙化，术前误诊为增生结节、纤维腺瘤或叶状肿瘤，这与王涌的报道相近：超声漏误诊DCIS的主要因素为病灶小而规则、未见肿物及钙化[8]，上述6例误诊病例钼靶发现微小钙化灶而确诊，5例漏诊，需要参考其他影像检查，可减少遗漏。

二维图像上，微小钙化灶对诊断DCIS至关重要，它的直径介于10～500 um，形成原因是局限于导管内的恶性细胞，由于生长迅速，出现缺氧坏死，形成微钙化体。随着超声诊断仪器的日益发展，超声逐渐显示出钼靶所擅长的细钙化显示能力，包凌云报道在67例导管原位癌中微钙化的检出率超声为45%，钼靶为63%[9]，本组资料钙化检出率为48%。在有低回声肿块为背景的图像上，细点状钙化灶较易显示出来，为诊断提供可靠依据，本组病例中Ⅰ型的诊断符合率达100%便是如此。但是当钙化灶散在于增生的腺体中或肿块不伴有钙化时，超声较难分辨良恶性，钼靶则对这种情况有较高的检出率。

肿块旁伴有扩张的导管也是DCIS较常见的征象，部分导管内可见低弱回声，临床上可表现为乳头溢液，由于特征不明显，超声往往诊断为导管内乳头状瘤或炎症，据黄静的报道：导管扩张、僵硬、伴周边小钙化灶和血供丰富是导管型乳腺癌的特征[10]，本资料中Ⅲ型部分病例与之相似而确诊。总之，由于DCIS的超声具有良恶性重叠的影像特征，既往报道诊断的符合率为70%～76%[8-9，11]，本组资料DCIS的符合率为74%，肿块为最多见的超声改变，表现为纵横比＜1，边界尚清，部分周边呈分叶状或小毛刺状，伴或不伴导管扩张、微小钙化灶，阻力指数＞0.7。

综上所述，超声对肿块伴钙化的DCIS诊断效果好，对单纯肿块型有部分误诊，必须结合其他影像检查，或行超声引导下活检穿刺可减少遗漏。相信随着超声新技术应用，超声在乳腺导管内原位癌的诊断上会发挥越来越大的作用。

参考资料

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