应用冷冻球囊进行上腔静脉电隔离治疗心房颤动的初步探索

张浩 刘俊 刘颖 李晓枫 陈会校 韦颖 夏雨 贾玉和 方丕华 张澍

肺静脉是心房颤动(简称房颤)的主要触发灶,肺静脉隔离已经成为导管消融治疗房颤的基石。非肺静脉触发灶主要位于上腔静脉、左心耳、冠状窦等部位,也是房颤消融术后复发的主要原因。采用冷冻球囊完成肺静脉隔离的安全性和有效性得到多个大型临床试验证实。然而,针对上腔静脉进行冷冻消融尚未见报道。本研究将探索应用第二代冷冻球囊进行上腔静脉电隔离的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1研究对象 4例因抗心律失常药物治疗无效在阜外医院接受冷冻消融治疗的房颤患者。术前进行左房CT和/或食管超声排除心房内血栓形成,签署手术知情同意书。

1.2肺静脉冷冻消融电隔离 患者冷冻消融过程详见我们既往的研究报道[1-6]。简言之,经股静脉途径放置临时起搏电极至右心室心尖部,经股静脉或颈内静脉途径放置冠状静脉窦电极记录心房电位。经右侧股静脉途径进行房间隔穿刺,交换鞘管后将直径为28 mm冷冻球囊(ARCTIC FRONT ADVANCE)和20 mm环形标测电极(Archieve)放置在肺静脉口部进行冷冻消融。每根肺静脉冷冻消融1～3次直至肺静脉隔离。左侧肺静脉隔离后将临时起搏电极放置在上腔静脉与右锁骨下静脉交界处进行膈神经起搏。在持续膈神经起搏下(输出电压10 V,脉宽2 ms,频率50次/分)完成右侧肺静脉隔离。记录肺静脉电隔离和冷冻消融的温度和时间等参数。

1.3上腔静脉冷冻消融电隔离 肺静脉隔离后将冷冻球囊和环形标测导管撤至右房,送至上腔静脉口,记录到上腔静脉电位。上腔静脉造影确定球囊封堵情况。在持续膈神经起搏下进行上腔静脉冷冻消融直至电隔离。电隔离后延长冷冻消融20～30 s,停止消融后观察5 min,判断是否有电传导恢复。记录上腔静脉电隔离的冷冻温度、冷冻时间及其总的时间和最低温度。图1、2显示上腔静脉电隔离过程X线图像和心内电图。

左图显示上腔静脉(SVC)造影证实球囊与SVC紧密贴靠，无造影剂渗漏。冷冻球囊位于SVC口部，Archive环形标测电极位于SVC内，窦房结(SN)位于球囊后半部分以下。中图显示冷冻消融时球囊的位置，球囊导管前端指向间隔侧，偏离SN侧。右图显示冷冻消融模式图。由于第二代冷冻球囊冷冻消融有效面位于球囊前半部分(黑色显示)，而后半部分无冷冻消融效力。借助该特性，通过调整球囊位置和指向，使得球囊前半部分冷冻面指向SVC间隔侧，后半部分指向SN，进而避免冷冻消融SN

图1左前斜45°体位下上腔静脉冷冻消融图像

1.4主要并发症:包括膈神经麻痹、窦性行动过缓、窦性停搏或静止等主要并发症。

1.5临床随访 术后3个月停用抗心律失常药物,随后进行24 h动态心电图和/或远程心电监测。消融治疗失败定义为快速型房性心律失常(包括房颤、心房扑动、房性心动过速)持续超过30 s。

2 结果

2.1患者临床特征 4例患者均为男性,平均年龄(57.5±11.8)岁,平均左房内径(41.2±6.7)mm。患者基线资料详见附表1。

2.2冷冻消融过程 4例患者均顺利完成肺静脉隔离,相关参数详见附表2。患者1和4为阵发性房颤,双侧肺静脉隔离后房颤仍阵发性发作,将Archive标测导管放置在上腔静脉证实为房颤触发灶，冷冻隔离后房颤终止;患者2为持续性房颤,双侧肺静脉隔离后在上腔静脉记录到周长短于冠状窦的快速激动，在上腔静脉隔离后静脉推注伊布利特恢复窦性心律(简称窦律);患者3为持续性房颤,在肺静脉隔离后静脉推注伊布利特转为窦律但房颤迅速复发,在上腔静脉记录到房颤触发灶,冷冻电隔离后房颤终止。

A:Archieve电极在上腔静脉与右房标测到高频电位;B:显示冷冻消融开始后上腔静脉与右房电传出阻滞;C:继续冷冻恢复窦律,上腔静脉电传导延迟直至隔离。LASSO1～7分别代表Archieve电极远端至近端;CS为冠状静脉窦电极

图2上腔静脉电隔离过程

2.3冷冻消融参数 上腔静脉均在第一次冷冻消融中达到电隔离。冷冻开始至电隔离平均时间(36.3±19.3)s,电隔离时即刻冷冻温度平均(-33.3±5.0)℃,最低温度(-40.5±4.4)℃冷冻消融持续时间平均(61.8±26.9)s。

2.4主要并发症 所有患者围手术期未见膈神经损伤、麻痹等膈神经受损和窦性心动过缓等窦房结损伤的并发症发生。

2.5临床随访结果 术后3个月停用抗心律失常药物治疗后行24 h检查,4例患者均未见房颤/心房扑动/房性心动过速等发作。

3 讨论

大多数房颤的触发灶位于肺静脉触发灶,而非肺静脉触发灶的发生率约11%[7]。射频消融治疗房颤发现上腔静脉触发灶占6%[8-10]。因此,房颤患者导管消融术中应努力寻找非肺静脉触发灶。国内张林忠等[9]的研究表明对于上腔静脉起源房颤患者进行射频消融电隔离后长期随访效果较好。Corrado等[10]研究发现阵发性房颤进行环肺静脉+上腔静脉隔离的临床效果优于单纯肺静脉隔离。

我们报道的4例患者在肺静脉隔离后出现了下列电生理征象:①阵发性房颤患者所有肺静脉电隔离后仍有阵发性房颤发作或者房颤未能恢复窦律;②持续性房颤肺静脉隔离后上腔静脉记录到电活动频率高于冠状窦记录的心房电活动频率。因此,我们认为这些患者有必要进行上腔静脉电隔离,以提高消融治疗成功率。我们的初步经验发现上腔静脉与肺静脉一样容易冷冻隔离。4例患者均在冷冻消融开始后60 s以内达到电隔离;电隔离即刻温度-37～-28℃之间;观察5 min后均未见传导恢复。这提示上腔静脉冷冻消融中如果在第一次冷冻消融开始后60 s以内发生电隔离,之后继续延长消融20～30 s,即可达到手术急性期电隔离。在冷冻上腔静脉的过程中,最低温在-46～-36℃之间,高于冷冻肺静脉时的最低温(-57～-40℃)。

表1 4例患者临床特征

注：LAD=左房内径；LVEF=左室射血分数

表2 4例冷冻的消融参数

注：A=最低温度/℃；B=电隔离时间/s;C=冷冻消融次数

上腔静脉冷冻电隔离术中需要警惕膈神经麻痹损伤。由于上腔静脉与膈神经解剖毗邻,因此采用射频消融进行上腔静脉隔离时常常需要先在三维系统中标测到膈神经起搏位点,消融术中避免这些位点以免发生膈神经麻痹。我们在上腔静脉冷冻消融时仍需持续起搏膈神经,早期发现和避免膈神经损伤或麻痹。我们既往的研究已发现稳定的膈神经起搏位点位于右侧锁骨下静脉与上腔静脉交汇处[11]。因此,我们在上腔静脉冷冻时将心室备用起搏的电极放置到该处,稳定起搏膈神经后再在开始冷冻消融。冷冻消融过程中持续起搏膈神经，左手放在患者腹部感受膈肌跳动。一旦膈肌运动减弱则立即停止冷冻消融。

上腔静脉冷冻电隔离术中还需要避免损伤窦房结[12]。窦房结位于右房上部与上腔静脉交界处，左前斜位X线透照下窦房结位于上腔静脉口的游离壁侧。由于第二代冷冻球囊的有效冷冻面位于球囊的前半部分。因此,冷冻消融前进行上腔静脉造影可以判断上腔静脉口部和右房的解剖毗邻影像关系。冷冻消融上腔静脉前需调整冷冻球囊位置和方向。在左前斜位X线投照体位下尽量将球囊尖端和前半部(冷冻消融面)指向上腔静脉间隔部,而球囊后半部分指向游离壁,从而避免冷冻损伤窦房结。此外,我们采用渗漏技术也可能降低窦房结损伤的可能性[13]。

综上所述,我们在国内首先报道了采用冷冻球囊进行上腔静脉电隔离治疗房颤,初步经验证实冷冻隔离上腔静脉治疗房颤是安全有效的。研究结果尚需更大样本量研究证实。

1 陈雄彪, 唐闽, 方丕华,等. 冷冻球囊导管消融治疗心房颤动的学习曲线分析 [J]. 中华心律失常学杂志, 2014, 18: 105

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3 刘俊, 唐闽, Jan K,等. 冷冻球囊消融与冷盐水灌注射频消融治疗阵发性心房颤动的长期随访效果比较 [J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志, 2014, 28: 415

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5 贺嘉, 陈雄彪, 方丕华, 等. 冷冻消融治疗心房颤动一年随访结果分析 [J]. 中华心律失常学杂志, 2016, 20: 332

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10 Corrado A, Bonso A, Madalosso M, et al. Impact of systematic isolation of superior vena cava in addition to pulmonary vein antrum isolation on the outcome of paroxysmal, persistent, and permanent atrial fibrillation ablation: results from a randomized study [J]. J Cardiovasc Electrophysiol, 2010, 21: 1

11 刘铮, 贺嘉, 方丕华, 等. 房颤冷冻消融中右侧膈神经稳定起搏的方法探讨 [J]. 中国心血管杂志, 2015, 429

12 Chen G, Dong JZ, Liu XP, et al. Sinus node injury as a result of superior vena cava isolation during catheter ablation for atrial fibrillation and atrial flutter [J]. Pacing Clin Electrophysiol, 2011, 34: 163

13 Casado-Arroyo R, Chierchia GB, Conte G, et al. Phrenic nerve paralysis during cryoballoon ablation for atrial fibrillation: a comparison between the first- and second-generation balloon [J]. Heart Rhythm, 2013, 10: 1 318