心脏起搏导线误入奇静脉的识别和处理经验(附5例报告)

陈学颖 宿燕岗

通过静脉系统植入心脏起搏导线时，正常途径为从头静脉、腋静脉、锁骨下静脉或直接自锁骨下静脉进入上腔静脉，然后进入右房、右室。而奇静脉(azygos vein)亦开口于上腔静脉，当奇静脉的开口与左头臂静脉汇入上腔静脉的角度合适时，起搏导线可误入奇静脉，而不是经上腔静脉进入右房。如不能及时识别并调整导线进入上腔静脉，不仅会增加手术操作的时间，还会有潜在出血并发症，甚至危及生命，值得引起注意。本中心近5年来(2011～2016年)共有5例起搏导线误入奇静脉，占同期新植入患者的0.1%。现将其临床特征及处理方法结合文献简述如下。

1 病例资料

5例患者平均年龄(64.2±9.7)岁，其中3例为男性，2例为女性，起搏适应证为病窦综合征3例、房室传导阻滞2例，均经穿刺左锁骨下静脉植入DDD起搏器，其中4例患者2根电极导线同时误入奇静脉，1例患者心房电极导线误入奇静脉。

手术过程中，有如下表现：①所有患者导线推送不顺畅，特别是在左头臂静脉汇入上腔静脉处，感觉多次推送导线才能顺利下行，实则进入的是奇静脉。②4例患者导线在推送过程中，患者出现胸部酸胀不适。③所有患者导线直上直下(图1A、2A)，反复操作不能进入右室或右心耳。4例患者心房被动导线撤出导丝后自动弯曲程度明显受限，且形态“僵硬”，不随心脏跳动而摆动；1例患者为心房主动电极导线，已塑形的弯钢丝难以进入导线远端。④所有患者高输出5.0 V起搏不能夺获心房。⑤多个体位透视发现导线走形在心影外(图1A、2A)，左侧位时能发现导线走行在心影后面、脊柱旁边(图2A)。⑥2例患者撤出误入的导线后观察到导线头端有组织嵌顿，可能为导线在狭窄的奇静脉内反复进出损伤静脉壁所致。

A:心房被动起搏导线误入奇静脉，显示导线在心影外，撤出指引钢丝后导线前端不自动弯曲；B:调整起搏导线植入右心耳

图1心房起搏导线误入奇静脉与调整后植入右心耳影像对比(左前斜30度)

在认识到起搏导线误入奇静脉后，笔者给予如下处理：3例患者通过将导线撤回左锁骨下静脉，重新调整送入方向数次，均顺利进入上腔静脉。另外2例患者，因已撤去可撕鞘，反复调整导线方向仍不能顺利进入上腔静脉，遂拔出导线，冲洗去除导线头端嵌顿的组织，重新穿刺后再次置入导线，但导线头端仍在左头臂静脉汇入上腔静脉处遇到阻力，反复尝试，撤出大部分导丝，多次推送柔软的导线，先使导线中段进入右房，再利用导线的弹性使其头端顺利弹入右房。5例患者均手术成功，平均透视时间(8.2±2.4)min。患者术后均无不适，随访血常规、胸片均无异常，术后第2～3天都顺利出院。

A:心房、心室起搏导线误入奇静脉，显示两根导线均在心影后方；B:调整起搏导线植入右心耳、右室心尖部

图2心房、心室起搏导线误入奇静脉与调整后植入右心耳、右室心尖部影像对比(左侧位)

2 讨论

一般认为，奇静脉起自右腰升静脉，在右侧上升至第4胸椎高度，形成奇静脉弓转向前行，跨越右肺根上缘，注入上腔静脉后部。奇静脉位于心脏后面，接受肋间静脉和半奇静脉的回流(图3)[1]。但实际上，奇静脉位置走行变异较大，主干位居脊柱正前方及左侧者超过50%，其主干长度与末端管径分别为(18.45±2.95)cm、 (1.24±0.30)cm[2]。 当从左侧植入心脏起搏导线时，若奇静脉的开口与左头臂静脉汇入上腔静脉的角度合适时，起搏导线可能误入有一定长度和内径的奇静脉。临床上这种情况比较少见，国内仅见个例报道[3-5]。我中心常规从左侧入路植入心脏起搏器，这一方面因为大多数患者均为右利手，另一方面，常规从左侧植入也便于以后起搏器升级(单腔起搏器升级成双腔或者普通起搏器升级成ICD或者CRT-P/CRT-D)。近5年来我中心共发生心脏起搏导线误入奇静脉5例，仅占所有新植入患者的0.1%。这5例患者最终均手术成功，但手术耗时较长，平均透视时间(8.2±2.4)min，而我中心双腔起搏器植入的透视时间平均约为1.5 min，较长的透视时间跟多个体位透视下确认导线位置以及反复操作和调整导线进入上腔静脉有关。当起搏导线误入奇静脉后若不及时识别和处理，而长时间在奇静脉里反复操作导线，则有可能损伤奇静脉，甚至造成静脉破裂出血；出血位于胸腔，因此易出而不易止，如不及时外科手术干预，可能造成失血性休克而危及生命[6]。尤其是主动导线的广泛应用，如在奇静脉远端内反复操作更易增加损伤静脉的可能。

图3奇静脉位于心脏后面，接受肋间静脉和半奇静脉的汇入，注入上腔静脉后部(图摘自参考文献1)

起搏导线误入奇静脉虽然给植入过程带来麻烦，但奇静脉作为汇入上腔静脉的另一条通路，在心脏器械植入中也可以加以利用。当常规静脉路径无法植入电极导线时，可考虑通过奇静脉植入。国外有报道对于双侧锁骨下静脉严重狭窄患者可以通过切开奇静脉经上腔静脉将导线植入心腔[7]；另有上腔静脉闭塞者，由右锁骨下静脉穿刺经奇静脉置入左室长鞘至下腔静脉(因上腔静脉闭塞，上身静脉回流经扩张的奇静脉至下腔静脉)而顺利植入右室电极(图4)[8]。Gil-Jaurena 等[9]亦报道1例患儿因纵隔炎不能经常规静脉途径置入而经奇静脉切开成功植入心脏起搏器。此外，当埋藏式心律转复除颤器(ICD) 除颤阈值增高时，通过奇静脉植入另外一根除颤电极导线，因能增加整个心脏的除颤面积而降低除颤阈值(图5)[1,10-13]。

图4上腔静脉闭塞病例，右室电极导线通过奇静脉至下腔静脉然后植入右室流出道(因上腔静脉闭塞，上身静脉回流经扩张的奇静脉至下腔静脉)(图摘自参考文献8)

A:后前位示ICD患者除了常规的心室内除颤电极导线外另植入一根除颤电极导线在奇静脉(脊柱旁)；B:侧位片示黑色箭头显示除颤向量：右室线圈、上腔静脉线圈和脉冲发生器机壳，包绕心脏的范围小(左室未包绕)。白色箭头显示除颤向量：右室线圈、奇静脉线圈和脉冲发生器机壳，奇静脉线圈位于心脏后面，可包绕左室

图5通过奇静脉植入另外一根除颤电极导线，增加整个心脏的除颤面积而降低除颤阈值(图摘自参考文献1)

本中心这5例患者起搏导线误入奇静脉均被及时发现和及时处理，没有造成不良后果，其识别要点和处理已前述。简而言之，当导线推送不顺畅，尤其是在左头臂静脉汇入上腔静脉处存在阻力时，即应警惕导线有误入奇静脉的可能，此时即应回撤导线重新推送，以尽可能避免导线误入奇静脉。若导线已进入奇静脉，结合多个体位透视发现导线在心影外即能及时识别。将导线撤离奇静脉至头臂静脉内、经过调整导线方向、必要时重新穿刺以及导引钢丝塑形等方法多能解决问题；但也有报道最终经长导丝和长鞘直接进入右房[4]或通过右锁骨下静脉穿刺而避免导线误入奇静脉[3]，多不必采用，但可作为备选方法。

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3 张春红，马永江. 起搏导线进入奇静脉一例 [J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志，2014, 28(6): 556

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5 石秀彩，时向民，李 健，等. 起搏电极导线误入奇静脉1例报告 [J]. 解放军医学院学报，2016, 7(11): 1 218

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7 Goktekin O, Besoglu Y, Dogan SM, et al. Permanent pacemaker lead implantation via azygous vein in a patient with silent superior vena cava syndrome [J]. Int J Cardiol, 2007, 117(1): e4

8 Kamdar RH, Schilling RJ. Percutaneous permanent pacemaker implantation via the azygous vein in a patient with superior vena cava occlusion [J]. Pacing Clin Electrophysiol, 2008, 31(3): 386

9 Gil-Jaurena JM, Castillo R, Sarria E. Azygos approach for pacemaker placement in an infant [J]. Pediatr Cardiol, 2013, 34(3): 707

10 Camanho LE, Silva AC, Teixeira MA, et al. Azygos vein Lead implantation： a therapeutic option for elevated defibrillation threshold [J]. Arq Bras Cardiol, 2012, 98(6): e98

11 Yamada T, Robertson PG, McElderry HT, et al. Successful reduction of a high defibrillation threshold by a combined implantation of a subcutaneous array and azygos vein lead [J]. Pacing Clin Electrophysiol, 2012, 35(6): e173

12 Seow SC, Tolentino CS, Zhao J, et al. Azygous vein coil lowers defibrillation threshold in patients with high defibrillation threshold [J]. Europace, 2011, 13(6):825

13 Cooper JA, Latacha MP, Soto GE, et al. The azygos defibrillator lead for elevated defibrillation thresholds: implant technique, lead stability, and patient series [J]. Pacing Clin Electrophysiol, 2008, 31(11):1 405