血行播散型结核致脾结核1例并文献复习

肖 科， 赵东霞， 税雪姣， 钟 利， 黄富礼

肺外结核占结核病的15%～20%，而脾结核在肺外结核中较为少见，脾结核根据临床表现可分为两类：一类为血行播散型结核的一部分，另一类为原发性脾结核[1]。原发性脾结核临床表现缺乏特异性，病原微生物获取困难，临床上可能出现误诊和漏诊从而延误治疗。本文对1例全身多处结核合并脾结核病例进行复习，并对近10年来国内外脾结核经典病例进行汇总学习，以对脾结核的诊断及治疗提供参考。

1 病例资料

1.1 临床症状

患者男，19岁，以“咳嗽6个月余，发现胸腔积液2个月余，治疗好转1个月后复发1周”入院。入院前6个月余无明显诱因出现咳嗽，痰不易咯出，活动后呼吸困难，伴潮热、盗汗、纳差、乏力。1个月前于我院呼吸科就诊，行相关检查后考虑诊断“双肺结核、双侧结核性胸膜炎、脊柱结核伴冷脓肿形成（胸6～胸9）”，治疗后病情好转出院，出院后规律服用“利福喷丁、乙胺丁醇、帕斯烟肼”抗结核药物。1周余前，上述症状复发，于当地医院行X线胸片提示“双侧胸腔积液”，为进一步治疗以“结核”于2017年5月10日收入我科。自发病以来，食欲差，睡眠正常，大小便正常，体重减轻约5 kg。无糖尿病等慢性病史及长期激素用药史，无结核接触史，无手术史等特殊病史。

1.2 临床检查

入院查体：体温36.5 ℃，脉搏66次/min，呼吸20次/min，血压131/82 mmHg，身高165 cm，体重47 kg，神清，消瘦，双下肺呼吸音减弱，叩诊浊音，无干、湿性啰音，无胸膜摩擦音，心浊音界无扩大，律齐，心脉率一致，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，腹壁无压痛、反跳痛，腹部柔软，腹部无包块，肝脾肋缘下均未触及，无移动性浊音。既往辅助检查：胸腔镜检查（3月29日）显示胸腔内多处粘连带形成，壁层胸膜充血肥厚明显，广泛覆盖白色坏死物质。坏死物质处取活检病理检查结果为左侧胸膜见凝固性坏死及肉芽肿性炎，考虑结核，结核分枝杆菌PCR（+）。胸部CT（4月9日）表现为“右侧胸腔引流术后”，双侧包裹性液气胸，与4月2日X线片比较右侧胸腔积液减少，左侧积液增多、积气减少，伴双侧邻近肺组织含气不良、左侧部分外压性肺不张，双肺继发型肺结核，显示纵隔及右侧心膈角区多发淋巴结部分增大，双侧胸膜增厚。全脊柱MRI（4月9日）报告胸6～胸9平面脊柱结核伴左侧脓肿形成，左侧第6～7肋骨头、相应平面左侧胸肋关节受累，脊柱增生退行性变。左侧胸腔积液积气，左侧胸膜增厚。入院后检查，外周血白细胞计数 12.59×109/L，中性粒细胞比例 0.922，血红蛋白 135 g/L，血小板计数 400 ×109/ L，超敏C反应蛋白 35.76 mg/L，血沉66 mm/h，降钙素原 0.163 ng/mL，大小便常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂均无异常，自身抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体为阴性，输血前检查阴性，结核杆菌干扰素γ体外释放试验阴性，结核菌38 kD抗体（+）。3次痰涂片查抗酸杆菌（-），痰培养（-）。胸水常规：黏蛋白（+）、有核细胞计数 22 577 ×106/L；胸水生化：总蛋白 47.7 g/L，氯化物104.7 mmol/L，乳酸脱氢酶 4 481.9 U/ L，白蛋白 21.2 g/L，胸水脱落细胞学提示大量淋巴细胞及中性粒细胞。

1.3 治疗及转归

患者入院后无抗结核禁忌，停用原治疗方案，将抗结核药物方案定为异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺联合左氧氟沙星治疗，加用泼尼松片30 mg 每天1次口服控制胸水、减少渗出及粘连，患者免疫淋巴细胞计数回示CD4细胞计数125.42/μL，提示免疫力低下，同时予以营养支持、增强免疫力等综合治疗，在治疗过程中患者诉右下腹隐痛，于5月15日完善全腹部增强CT，结果提示：肝脏、脾脏内散在数个结节状稍低密度灶，增强后边缘强化，见图1，大网膜明显增厚呈饼状影，壁层腹膜增厚，局部呈结节样、肿块样，增强后环形强化，小网膜囊、小肠系膜、腹主动脉旁、盆腔直肠膀胱陷窝多发环形强化结节影，后者局部与左侧精囊腺分界欠清。双肾上腺主干轻度增粗。腹腔内少许游离积液。结果：肝脏、脾脏多发病灶，结合病史，考虑结核感染伴结核球形成；结核性腹膜炎，累及大网膜、壁层腹膜、小网膜囊、小肠系膜等，左侧精囊腺可疑受累。胆囊、胰腺、双肾、膀胱未见确切异常。治疗上无特殊调整，定期监测肝肾功能及血常规、胸水、彩超指标，经治疗后患者未再发热、咳嗽好转，精神及食欲好转，胸水减少，于6月8日出院，考虑患者合并全身多处结核及骨结核，抗结核疗程初步定为1.5年，目前仍在随访治疗中，病情恢复可。

2 文献收集

以“spleen ”和“tuberculosis ”为关键词，通过PubMed数据库（2008－2017年）、万方和维普数据库进行检索，通过筛选获得参考文献31篇，均为经典脾结核案例报道，报道脾结核31例，结合本例患者共32例。对32例脾结核患者临床表现、治疗及转归进行汇总，见表1[1-31]。

图1 肝脏、脾脏CT图像Figure 1 CT scan images of liver and spleen

2.1 一般资料

32例患者中男15例，女17例，年龄15～63岁。其中27例为孤立性脾结核患者，5例合并其他部位结核；20例患者无基础疾病及合并症，3例合并HIV感染，9例合并糖尿病、慢性肾病、高血压、血液病等基础疾病。

2.2 临床表现

32例患者临床表现及体征：脾肿大32例，发热17例，消化道症状（包括腹痛、腹部不适、食欲减退、恶心、呕吐、腹水等）16例，体重减轻12例，盗汗5例，自发性脾破裂3例（1例发生于抗结核治疗后[15]），其他非特异性症状包括咳嗽、乏力等12例，1例无症状，表现为体检发现脾肿大。

2.3 治疗与转归

32例患者均行腹部CT检查，因诊断不明及脾破裂等原因行脾切除者21例，7例患者经穿刺取材，共28例患者行病理检查证实为结核，4例患者未行病理检查，经治疗后复查脾脏影像学病灶吸收和/或临床症状缓解。所有患者均进行抗结核治疗，疗程最短者6个月，最长者1.5年（该患者脾切除后未抗结核导致结核播散形成结核性脑脓肿[24]）。治愈20例，病情改善8例，预后不详4例。

3 讨论

脾结核根据临床表现可分为两类：一类为血行播散型肺结核的一部分，另一类为原发性脾结核。免疫缺陷是患病的一个重要危险因素，包括血液疾病、糖尿病、HIV感染、器官移植、长期激素治疗等。本例患者与上述文献报道中4例患者均属于血行播散型肺结核，播散导致全身粟粒性肺结核伴脾脏结核，该类患者临床症状多有结核中毒症状，包括消瘦、盗汗等，不难判别。原发性脾结核是指脾脏为初染期病灶以外的单独或主要受损器官，其机制可能是脾内巨噬细胞吞噬结核杆菌，停留在脾脏繁殖，由于免疫反应引起结核表现并在其局部通过直接蔓延形成脓肿。原发性脾结核症状一般不典型，部分患者合并结核中毒症状及一些非特异性表现，可能合并脾功能亢进，而部分患者可能后期仅表现为脾脏增大，临床诊断较困难。

脾结核的形态分类包括粟粒状、结节、脾脓肿、钙化、混合5种类型，脾结核在不同时期可表现为液化坏死、干酪样坏死、纤维组织增生及钙化。不同的病程影像学表现不同，且部分脾结核表现呈非特异性，故单从影像学表现有时难以与脾血管瘤、错构瘤、炎性脾脓肿和脾囊肿等相鉴别，临床表现及影像学表现对于诊断原发性脾结核较为困难，其诊断需结合脾脏病理活检，典型脾脏结核表现为结核样肉芽肿及干酪样坏死的形成，见图2[29]。近年来分子探针技术和Xpert等技术的开展有助于早期识别是否为结核或耐药结核，从而指导临床抗结核治疗方案的选择。

抗结核治疗是脾结核的一线治疗，疗程至少6个月，也有文献建议12个月以上[19]，若为血行播散型肺结核导致合并其他部位结核如骨结核、颅内结核时应根据患者情况延长抗结核疗程。是否行脾切除治疗目前存在分歧。在本文所述32例患者中有3例患者发生自发性脾破裂，其中1例发生在抗结核治疗后。针对发生自发性脾破裂、合并严重脾功能亢进、结核性巨脾、脾脓肿、抗结核治疗效果差等特殊情况的患者，脾切除是有效的治疗手段。随着医疗技术的不断发展，腹腔镜、超声引导下脾脏取材活检等手段为诊断困难及存在开腹手术的患者提供了更好的诊疗选择。

表1 32例脾结核病例汇总Table 1 Summary of 32 cases of splenic tuberculosis

图2 脾脏病理切片Figure 2 Histopathological section of splenic tissue

随着国内外脾结核案例的不断增加，我们发现脾结核不仅发生于免疫力低下人群，免疫力正常人群罹患本病可能在增加。脾结核尤其原发性脾结核在临床上症状及体征无特异性，甚至可能无任何临床症状，仅表现为脾肿大，这就需要临床医师大胆设想及小心求证，影像学结合病理学检查为确诊的有效手段。而针对血行播散型肺结核导致的脾结核，影像学提示病变而缺乏病理依据情况下，在其他感染部位找到结核杆菌依据以及抗结核治疗有效的情况下需考虑此病，如本例患者。有效的抗结核治疗及根据患者情况选择性的脾脏切除对于大部分脾结核患者均能取得良好的预后。

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