超声检查对胎儿脐带血管前置的诊断价值

朱成德

广宁县中医医院，广东 广宁 526300

胎儿前置血管是指脐带血管位于胎儿先露部位下方，跨越宫颈口或位于宫颈口上方[1]。前置血管孕妇分娩时，出现胎儿先露部位压迫前置血管，导致前置血管破裂出血，威胁胎儿生命安全，是严重的产科急症[2]。研究发现，早期对孕妇前置血管进行诊断和积极干预，可极大提高胎儿围产期存活率[3-4]。彩色多普勒超声检查由于其安全、无辐射，因此是目前临床产前检查的主要手段。但临床上关于胎儿前置血管采取超声进行诊断的相关报道较少，专业人士对其诊断价值存在较大争议，因此本研究探讨了产前超声检查对胎儿脐带血管前置的诊断价值及其临床意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月～2017年12月期间于我院产科进行产检并住院分娩后临床确诊为脐带血管前置的24例孕妇为研究对象，所有孕妇均在我院接受产前彩色多普勒超声检查。除24例脐带血管前置孕妇外，同期于我院进行分娩的孕妇为8000例，脐带血管前置发生率为0.30%。其中，24例孕妇年龄为21～36岁（26.7±4.8岁），胎儿孕周25～42周（28.3±2.4周），初产妇7例，经产妇17例，单胎妊娠孕妇16例，双胎妊娠6例，3胎妊娠2例。

1.2 仪器与方法

采用美国飞利浦公司生产的HD15彩色多普勒超声仪器对患者进行超声检查，阴道超声探头频率为5.0～7.0 MHz，腹部超声探头频率为3.0～5.0 MHz。孕妇具体检查方法为：首先对孕妇进行常规超声检查，孕妇检查时采取仰卧位，充分暴露检查区域。常规检查胎儿在宫内位置，采用多切面检查胎儿头围、腹围、脊柱以及四肢结构发育情况，重点观察孕妇宫内胎盘位置、大小、数目、形态、厚度，宫内脐带与胎盘的连接位置、形态，脐带与分支血管的走形、血流分布情况。观察孕妇宫颈内扣上方是否存在血流信号，多切面观察宫颈内口上方、胎儿颈部附近是否存在血管横跨现象。对可疑的怀疑存在血管横跨的孕妇进一步做彩色多普勒超声检查，检测横跨血管的血流频谱等情况。

2 结果

2.1 超声诊断结果

24例脐带血管前置孕妇中，超声正确诊断20例，准确率为83.33%。其中超声检查漏诊1例，漏诊率为4.17%，误诊3例，2例误诊为脐带先露，1例误诊为脐带脱垂。

2.2 脐带血管前置超声图像特点

典型的脐带血管前置超声图像可在矢状切面上见宫颈内口上端有条状血管跨过，其走向沿着宫颈内口或与接近宫颈口的胎膜毗邻走行，血流频谱检查示内为脐动脉血流频谱，PW检测示其搏动与脐动脉搏动相一致（图1）。

图1 脐带血管跨过宫颈内口

3 讨论

正常妊娠孕妇中，胎盘位置位于孕妇子宫体前侧，后侧或侧壁，而脐带血管位于胎儿与子宫体之间。在极少数的情况下，脐带血管的位置先于胎儿先露部分，跨过或靠近宫颈内口，称之为前置血管[5-6]。据相关统计，前置血管发病率较低，约为1/2000～1/5000。本研究结果示前置血管发生率为0.30%。在前置胎盘、副胎盘、双叶胎盘以及多胎妊娠孕妇中前置血管发生率较高，尤其在双胎妊娠伴脐带帆状附着孕妇中，其发病率高达10%[7-8]。前置血管的发病机制尚不清楚，有报道称与胎盘绒毛发育异常相关[9-10]。尽管前置血管发病率较低，但其严重威胁孕妇和胎儿的生命健康，在未诊断出前置血管是，极易发生产妇分娩大出血以及胎儿窘迫，因此对前置血管进行早期诊断至关重要[11]。早期对前置血管进行诊断，并接受相应的临床干预措施，可极大地提高孕妇和胎儿的生命安全[12-13]。

近年来，随着超声技术的进步与发展，彩色多普勒超声检查与磁共振等技术相比具有无辐射、操作简便、价廉等优点，在临床得到了广泛应用[14]。彩色多普勒超声可无创性清晰显示孕妇子宫体内胎盘位置、形态，胎儿宫内胎位等信息，是孕妇产前检查的常用手段[15-16]。目前，彩色多普勒超声是诊断脐带血管前置常用的方法，其诊断前置血管的要点是[17-18]：（1）常规超声检查在横切面图像上可见宫颈内口上方多个平面内出现管状无回声影，在纵切面上可见条状走形呈曲线型的无回声影；（2）进一步行频谱多普勒超声检查示条状血管内血流频谱与脐带脐动脉血流频谱相一致，并且两者搏动频率一致。根据前置血管在彩色多普勒超声图像的不同表现，可将其分为4型：（1）脐带血管帆状附着型，即彩色多普勒超声表现为脐带血管在胎盘上附着方式为帆状附着，脐带血管正常情况下附着于胎盘中心处或接近中心，但在少数情况下，脐带根部的胎盘入口出的脐带血管不进入胎盘组织，而是远离胎盘边缘，分散成数支血管进入胎膜内，穿过羊膜或绒毛绒，并且跨过子宫颈内口，最终附着于胎盘边缘部分，由于分散的脐带血管在超声图像上表现为帆状，因此称之为脐带血管帆状附着[19]。PW检测示血管内血流频谱与脐带血管血流频谱相符。（2）副胎盘型，彩色多普勒超声示连接正胎盘和副胎盘的血管跨过子宫颈内扣，其内血流频谱与脐带血管血流频谱相符。（3）双叶胎盘型，彩色多普勒超声示连接两叶胎盘之间的血管横跨过子宫颈内口上方，PW检测示血管内血流频谱为脐带血管血流频谱。（4）脐带胎盘边缘附着型，其在超声图像上表现为胎盘边缘附着处血管跨过子宫颈内口上方，其内血流频谱为脐动脉血流频谱。本研究中，20例前置血管孕妇中，14例为超声1型，5例为超声2型，4例为超声3型，1例为超声4型。本研究中彩色多普勒超声检查存在误诊3例，其中2例误诊为脐带先露，1例误诊为脐带脱垂，因此在临床工作中，前置血管应注意与其他疾病的鉴别[20]：（1）脐带先露：彩色多普勒超声上也表现为脐带血管位于宫颈内口上方，先于胎儿先露部位，但脐带先露孕妇其脐带依旧位于羊膜腔内，脐带血管为螺旋状，并且脐带位置会随胎动的变化而发生移动，因此在鉴别脐带先露时，需连续动态观察脐带血管位置，嘱咐孕妇稍微活动后，可见脐带血管远离宫颈内口。（2）脐带脱垂：彩色多普勒超声除在宫颈内口上方观察到脐带血管外，在宫颈管内也可观察到脐带血管，而前置血管不会位于宫颈管之中。（3）孕妇宫颈静脉曲张：超声图像上表现为血管位于子宫体下段，接近宫颈口，PW检测示其内血流为静脉血流频谱，并且其波动与孕妇心率相一致。（4）宫颈内口上方羊膜囊外积血：超声检查示宫颈内口上方存在无回声区域，但PW检测显示该处无血流信号。早期对前置血管进行诊断和筛查，有利于积极对孕妇实施临床干预措施，极大降低胎儿和孕妇围产期死亡率。本研究中24例诊断为前置血管的孕妇均接受剖宫产手术，其中活婴28个，死胎6个，孕妇均健康出院。有学者通过对前置胎盘孕妇进行回顾性分析，发现孕妇产前超声检查可早期诊断胎盘前置血管，且前置血管孕妇多数合并胎盘异常，以帆状胎盘为主，产前阴道不规则流血为胎儿预后不良的主要高危因素，择期剖宫产可有效改善胎儿预后[21]。

综上所述，前置血管是一种少见的产科疾病，属于严重急症，严重威胁围产期胎儿和孕妇生命安全，早期积极有效地对前置血管进行筛查、诊断和干预至关重要。超声检查作为无创性、无辐射性、操作简便安全的检查措施，是前置血管筛查诊断的首选。对于临床表现为不明原因的阴道流血孕妇，且超声检查示孕妇胎盘呈帆状胎盘、副胎盘、双叶胎盘等，更加要重视前置血管发生的可能性，必要时可行经阴道检查，观察是否存在血管前置。利用超声检查对前置血管进行早期筛查和诊断，有利于使孕妇得到及时的临床干预，提高胎儿围产期安全和存活率，值得临床应用推广。

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