3种不同口腔慢性炎症引起牙源性上颌窦炎的锥形束CT比较

李晓敏，陈 蕾，张治勇，包丽杰

南方医科大学附属口腔医院/广东省口腔医院，广东 广州 510280

牙源性上颌窦炎（OMS）指牙相关因素如根尖周炎症、医源性因素、埋伏移位阻生牙及囊肿与肿瘤等引起的上颌窦炎[1]。这类上颌窦炎的病理生理学、菌群构成、诊断及治疗都与其他类型的上颌窦炎大不相同[2]。历年来研究表明，上颌窦炎症临床出现3月以上，并通过鼻腔内窥镜或影像学诊断为上颌窦炎的患者中，40.6%为牙源性因素，而这些症状轻微的慢性口腔内感染导致的OMS常常被漏诊[3]。另外，在临床工作中，OMS的患者常就诊于耳鼻喉科，临床医生多据鼻部症状制定相应的对症治疗方案，导致这部分病例临床治疗效果极差或无效[4-6]。目前，OMS的发现率有逐渐增高的趋势[7-10]，故而引起关注。一些小样本研究或个案报道探讨了各种致病因素的构成比及单一因素，如根尖周疾病，引起的上颌窦形态学变化[11-12]。尚未有研究从病因学层面分类探讨慢性成人牙周炎、牙周牙髓联合病变及慢性根尖周炎引起OMS的病源牙周围骨质破坏情况与上颌窦粘膜的炎性肥厚是否有相关性。由于锥形束CT（CBCT）对牙根周围的牙槽骨和上颌窦等颌面部解剖结构具有较高的分辨率，其配套的软件还可以提供三维重建和测量工具。对于明确牙根及其周围病变与上颌窦之间的关系，以及了解上颌窦内情况具有更大的优势[13]。因此，本研究应用CBCT对3种不同慢性口腔炎症引起OMS的影像学表现进行分析和精确测量，探讨病源牙周围骨质破坏情况与上颌窦粘膜形态学变化的相关性，从而为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2014～2017年就诊于南方医科大学口腔医院（广东省口腔医院）牙体牙髓及牙周科未经治疗的OMS患者150例，其中慢性成人牙周炎源性上颌窦炎的患者50例；牙周牙髓联合病变引起的上颌窦炎的患者50例；慢性根尖周炎源性上颌窦炎的患者50例。年龄18～76岁，平均35岁。回顾分析150例患者的CBCT影像学资料。

1.1.1 诊断标准 （1）牙源性上颌窦炎[14]：排除鼻源性上颌窦炎，根据单侧上颌窦患病，临床上能检查到相关的患侧上颌病源牙，影像学表现为上颌窦窦腔密度增高或粘膜厚度大于2 mm可诊断为OMS。本研究纳入的上颌窦粘膜增厚样改变病例其粘膜边缘与上颌窦底所成的角度均小于30°，以排除粘膜息肉样或潴留性囊肿样改变。另外，本文所指上颌窦粘膜炎性肥厚未排除炎性水肿，炎性水肿与粘膜增厚CBCT无法分辨，即使使用螺旋CT除非增强扫描，上二者亦无法区分。（2）慢性成人牙周炎[15]：长期存在的牙龈局部炎症向深部牙周组织扩展而导致牙周附着丧失，病理性牙周袋形成，伴或不伴牙齿松动，而牙髓组织往往活力正常；影像学表现为患牙牙槽嵴水平或斜形吸收，根尖骨质密度正常。（3）牙周牙髓联合病变[15]：牙周组织和牙髓组织的感染和病变相互影响和扩散导致的联合病变，牙髓活力减弱或消失；影像学表现为患牙至少一侧牙槽骨吸收至根尖区域。（4）慢性根尖周炎[16]：牙髓部分或全部坏死，细菌等病原微生物侵入根管，根尖周围组织呈现出慢性炎症反应，影像学表现为患牙根尖周骨质密度降低，牙槽嵴顶未见明显异常。

1.1.2 纳入、排除标准 纳入标准：经CBCT扫描且临床及影像检查符合OMS诊断标准[14]。排除标准：（1）原发性上颌窦炎；（2）患有系统性疾病；（3）曾有鼻窦炎病史；（4）近3月有头痛、鼻塞、流鼻涕、发热等症状；（5）近3月内服用过抗生素；（6）上颌前磨牙和磨牙有缺失；（7）多个病源牙存在多种慢性炎症表现者；（8）妊娠和哺乳妇女；（9）吸烟的个体。另外，当上颌窦内有积液时及粘膜息肉样或潴留性囊肿样改变均不纳入本研究。

1.2 分析方法及项目

1.2.1 分析方法 采用CBCT （NewTom VGi，意大利）容积扫描，管电压/电流110 kV/1～20 mA，视野（FOV）：8 cm×8 cm，焦点0.3 mm，体素0.15 mm×0.15 mm×0.15 mm，信号灰阶16 bit，扫描时间18～26 s，曝光时间3.6～5.6 s。扫描基线平行于硬腭，扫描范围自上颌窦上缘至上颌骨牙槽突下缘，利用自带的软件进行后处理，重建轴位、冠状位、曲面断层及三维重建图像（图1）。统一由1名放射科技师完成CBCT技术投照，分别由1名放射科、2名口腔科副主任医师共同阅片，结合临床资料进行分析，并共同分析取得一致结果。

1.2.2 分析项目 （1）记录患者性别、年龄等一般情况；（2）按病源牙数目记为1及≥2组；（3）详细记录病灶牙对应区颊腭侧骨壁及窦底壁瘘口情况并进行分组；（4）在冠状位和矢状位，分别测组中被诊断为上颌窦粘膜炎性肥厚患者的DSM；取二者中较大者。

1.3 统计学方法

运用SPSS19.0统计软件进行处理。计量资料采用均数±标准差，计数资料以频数表示。采用独立样本t检验比较不同性别、有无颊/腭侧骨壁破坏、有无上颌窦底壁瘘者在最大厚度值方面的差异，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD法。计数资料组间比较采用卡方检验或Fisher精确概率法。采用Pearson相关系数研究指标间的相关性。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 牙位

150例OMS中病源牙为上颌第一磨牙者，占35.33%，其次为上颌第三磨牙（27.33%）。上颌第二磨牙者占20.00%，上颌前磨牙占2.00%，前牙占0.67%，同时有2～3颗病源牙者占14.67%（表1）。

2.2 上颌窦粘膜DSM

有无颊/腭侧骨壁破坏、有无上颌窦底壁瘘在DSM的差异有统计学意义（P＜0.05），即有颊/腭侧骨壁破坏DSM大于无颊/腭侧骨壁破坏；有上颌窦底壁瘘的DSM大于无上颌窦底壁瘘。不同性别间最大厚度值的差异无统计学意义（P＞0.05）。采用方差分析研究不同病源牙数目组间DSM的差异，病源牙数目多者的DSM显著大于单一病源牙组（P＜0.05，表2）。采用Pearson相关系数研究年龄与最大厚度值的相关性，相关系数r=0.208，P=0.011。

图1 3种口腔慢性炎症引起的OMS的典型病例冠状位及矢状位表现

表1 病源牙牙位情况[n（%）]

表2 不同性别、病源牙数、颊腭侧骨壁破坏情况、底壁瘘对上颌窦粘膜DSM的影响（Mean±SD）

2.3 各项指标在3组间的比较

3组年龄、DSM的差异有统计学意义（P＜0.05），两两比较显示慢性根尖周炎组的年龄、最大厚度值均小于慢性成人牙周炎组、牙周牙髓联合病变组，慢性成人牙周炎组、牙周牙髓联合病变组的年龄、DSM差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 3组各指标差异比较[n=50，（%）]

3组的性别、颊腭侧骨质破坏差异有统计学意义（P＜0.05），两两比较显示慢性成人牙周炎组和牙周牙髓联合病变组、慢性成人牙周炎组和慢性根尖周炎组的性别分布差异有统计学意义，慢性成人牙周炎组男性的百分比高于其他两组（P＜0.05）；3组间颊腭侧骨质破坏发生率均有差异，慢性成人牙周炎组＞牙周牙髓联合病变组＞慢性根尖周炎组（P＜0.05，表3）。

3 讨论

以往关于牙源性上颌窦炎的一些研究探讨了各种致病因素如上颌后牙的炎症、颌骨肿瘤、医源性的因素等的构成比[17-19]及单一因素，如根尖周疾病，引起的上颌窦形态学变化[11-12]。本研究从病因学层面更加细化，应用CBCT对3种不同慢性口腔炎症引起OMS的影像学表现进行分类分析和精确测量，探讨了慢性成人牙周炎、牙周牙髓联合病变及慢性根尖周炎引起OMS的病源牙周围骨质破坏情况与上颌窦粘膜炎性肥厚的关系。本研究表明，3种OMS中根尖周病为病原因素者骨质破坏及窦腔粘膜增厚范围均较局限；重度牙周炎和牙周牙髓联合病变者，骨质破坏范围较广，更易发生口腔上颌窦瘘，上颌窦病变的程度较重；牙周牙髓联合病变者存在不良根管充填时，出现OMS的几率更高。本研究涉及的3类OMS病源牙为上颌第一磨牙者最多，占35.33%，较以往研究略高[6]，这可能是因为病例选择的不同。病源牙累及范围对OMS有着重要影响，本研究中，非单一病源牙者在三组病例中占14.67%，统计结果证实，病源牙数目多者的上颌窦粘膜炎性肥厚程度大于单一病源牙组。

有研究在病例分析中发现95%OMS患者的CBCT图像均能发现根尖周炎[11]。本研究中根尖周炎组的颊腭侧骨质破坏较轻，粘膜增厚程度弱于其余两组，考虑是与根尖周病损炎症常局限于小范围的根尖周组织有关。慢性根尖周炎即使引起颊腭侧骨质破坏，常表现为瘘道形成，一旦出现瘘道，根尖的炎症因为有了引流通道，对上颌窦的损害随之减轻，故而病变的表现较其他两组局限，粘膜增厚一般位于窦底，没有扩散至整个窦腔。亦有研究证实由牙周病引起的上颌窦炎发生率是非牙周炎患者的两倍[23]。在临床研究中发现对重度牙周炎进行有效的牙周治疗后，上颌窦内粘膜增厚情况明显好转[24]。重度牙周炎患者[21]和中重度广泛型侵袭性牙周炎患者[22]上颌窦粘膜存在增厚改变的发生率增加。有研究提出重度牙周骨组织丧失相比根尖周病损引起OMS的可能性更大[13,20]。然而，发生率的比较有一定的局限性，不能体现炎症的破坏程度，且这些数据与选择病例的情况的关系更加密切。本研究对患者性别及粘膜增厚程度进行了分组比较，慢性成人牙周炎组男性的百分比高于其他两组，且颊腭侧骨质破坏发生率高于其他，考虑其原因在于男性上后牙牙周炎发病率较高，较为广泛的骨质破坏直接造成炎症破坏范围与上颌窦接近，继而产生较为严重的上颌窦粘膜的病理性改变。本研究中慢性成人牙周炎引起的OMS中最主要的是来源于重度牙周炎患者（96%），仅有2例中度牙周炎患者。

牙周牙髓联合病变通常认为是牙周炎的伴发病变，二者引起的OMS影像学表现也颇为相似，在本研究中，慢性成人牙周炎组、牙周牙髓联合病变组的年龄、DSM差异无统计学意义。在牙周牙髓联合病变的诊断时要分清原发病变和继发病变往往比较困难，临床中病人多数更重视牙髓病变。然而，因为后牙根管解剖结构的复杂性，发生于该区的根管不良充填也更多见。在根管治疗过程中，器械可穿破上颌窦粘膜；根管清洗和扩大时坏死组织和病原菌及牙本质碎块均可进入窦腔；充填材料也可因过度充填引起周围组织的炎症，包括上颌窦粘膜[25-26]。有文献报道根管充填材料进入上颌窦的发生率为22.27%[12]，根管治疗不当，引发上颌窦炎的风险很高。本研究中，牙周牙髓联合病变者多数（44例，88%）存在根管不完全充填或超充，其DSM较慢性根尖周炎组高，提示临床医生应重视不良根管充填对上颌窦的影响。本研究中3组病例存在口腔上颌窦瘘约占26%，有上颌窦底壁瘘的DSM大于无上颌窦底壁瘘，提示一旦口腔内的细菌直接通过瘘口进入上颌窦引起窦腔粘膜炎症，粘膜炎性肥厚幅度一般较重。

综上所述，CBCT可以用于早期明确上颌窦病变与病源牙的关系，结合临床，可以使口腔医生在治疗前能最大程度上评估治疗风险，并且在治疗过程中随时监测治疗情况，避免一些医源性OMS的发生。本研究通过对150例患者的CBCT资料进行回顾性研究，在一定程度上了解了3种OMS的影像学表现异同，以后结合患者的治疗后的追踪，将对此研究方向进行更加深入的研究。

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