肾上腺区肿瘤与肿瘤样病变的CT诊断与鉴别

罗立镇，刘东旭，张宗宝，蔡 锋，黄锦炽

佛山市禅城区中心医院医学影像科，广东 佛山 528031

肾上腺区病变来源复杂，可以分别来源于肾上腺、肝、肾上极、胃、脾脏以及腹膜后不同组织，影像和临床表现形式多样，以往学者较多研究单纯来源肾上腺的肿瘤与肿瘤样病变[1]，未对该肾上腺区域临床工作中遇到的肾上腺来源与非肾上腺来源病变进行汇总分析研究，因此总结肾上腺区肿瘤与肿瘤样病变CT特征具有很好的研究价值及开拓视野，认识相关病变CT特征，提高诊断与鉴别诊断水平。随着螺旋CT的发展，影像对肾上腺区病变的定位及定性都有了长足的进步，为临床的诊治提供了非常大的帮助。本文回顾性分析158例经手术、病理或临床追踪证实的肾上腺区肿瘤与肿瘤样病变的CT表现，主要提高对肾上腺区肿瘤与肿瘤样病变的认识，进一步明确其诊断与鉴别诊断要点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2004年1月～2017年10月期间共158例病例，其中男76例，女82例；年龄25～76岁，平均年龄约42.5岁；病程最长5年，最短1月。左侧62例，右侧68例，双侧28例。临床表现：高血压、低血钾及周围性软瘫者18例；向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹和瘀斑、月经紊乱、多毛等典型柯兴综合征者3例；血压升高、头晕、心悸、出汗、苍白者12例；腰疼者9例；腹部包块者5例；表现为血尿、黑便及刺激性咳嗽、乳腺肿块者等共约25例。其余病例无明显临床症状。纳入标准：病例来源肾上腺区组织如肾上腺、肝、肾上极、胃、脾脏以及腹膜后等病变位于肾上腺区者；排除标准：不是上述器官来源病变且不位于肾上腺区者，不纳入该研究。

1.2 方法

检查设备：采用德国西门子第二代Flash双源CT，扫描参数：管电压120 kV，应用CARE Dose 4D技术，设置参考mAs为250，螺距0.6，重建层厚1.0 mm，层距0.75 mm。采用高压注射器经肘静脉团注对比剂碘海醇80～100 mL，速率2.5～4.5 mL/s，运用Bolus Tracking示踪技术，选取腹主动脉为兴趣区设置触发阈值100 Hu，动脉期延迟时间约为25～30 s，静脉期为60～70 s，必要时延迟15 min钟扫描，全部患者均行薄层及多方位重建。

2 结果

158例肾上腺区肿瘤与肿瘤样病变中，130例为肾上腺来源（图1），分别为肾上腺皮质腺瘤52例、髓样脂肪瘤6例、嗜铬细胞瘤14例、囊肿3例、节细胞神经瘤3例、转移瘤36例、皮脂癌8例、结核3例、畸胎瘤5例；28例为非肾上腺来源（图2），分别为腹膜后脂肪肉瘤8例、胃憩室3例、胰腺假性囊肿5例、肝囊性转移瘤5例、囊性肾癌7例。良性病变92例，恶性病变66例。肾上腺区肿瘤与肿瘤样病变来源多样，CT表现具有一定特征性（表1）。

图1 肾上腺来源

3 讨论

3.1 肾上腺来源

3.1.1 皮质腺瘤 本组腺瘤52例，其中功能性腺瘤45例，表现出相关内分泌症状，大部分为醛固酮腺瘤，直径＜2.5 cm，其中无功能性腺瘤7例，直径均＞2.8 cm，以单侧较为多见，边缘光整。由于腺瘤内含脂质成分，平扫CT值较低，多数较腺体密度低，增强扫描无强化或轻中度强化，相邻及对侧皮质萎缩。结合临床生化指标更利于诊断。需注意与结节性增生鉴别，有时候鉴别较困难，结节性增生双侧多见，直径较腺瘤小，平扫密度及强化幅度均较腺瘤高，强化程度与正常肾上腺相仿，相邻及对侧皮质增生较常见。与增生及转移瘤鉴别困难时需延迟15 min扫描，计算肿瘤的对比剂增强冲洗值，廓清率＞52%，腺瘤可能性更大，必要时行CT灌注[2]。

3.1.2 髓样脂肪瘤 髓样脂肪瘤约20%发生钙化[3]。单侧发病多见，一般右侧明显多于左侧[4]。本组6例病例均以脂肪组织为主，内看见条索状分隔，为骨髓成分，未见钙化，CT值约–49～10 Hu，增强扫描内分隔可见强化。脂肪组织及骨髓组织在CT上具有一定特征性，本病诊断不难，主要与后腹膜脂肪瘤/肉瘤鉴别，注意病变与肾上腺的关系，主要在于定位。

图2 非肾上腺来源

表1 肾上腺区肿瘤与肿瘤样病变CT特征分析表

3.1.3 嗜铬细胞瘤 嗜铬细胞瘤男性多于女性，以20～40岁多见[5]。嗜铬细胞瘤可伴发其他内分泌疾病[6]。本组14例病例均为囊实性或实性，实性成分均表现为富血供肿块特征，明显强化。合并出血时，其鉴别诊断单凭CT表现难以与囊肿及其他肾上腺区肿块所致出血相鉴别，诊断时需结合CT表现及血、尿儿茶酚胺水平测定，诊断不困难。在高度怀疑嗜铬细胞瘤时，扫描应行全腹扫描以除外异位的嗜铬细胞瘤。

3.1.4 囊肿 肾上腺囊肿临床上并不少见，本组3例患者，均表现无任何临床和内分泌症状，偶尔发现，多为类圆形，边缘光整，囊壁薄，囊内密度均匀，CT值10～25 Hu，诊断明确，其中一例左侧肾上腺囊肿边缘可见斑点状钙化。将肾上腺囊肿可分为4种类型，其中内皮性囊肿占45%，假性囊肿占39%，上皮性囊肿占9%，寄生虫占7%[7]。本组3例病例中2例为假性囊肿，1例为内皮性囊肿。肾上腺囊肿的临床症状主要取决于囊肿大小，小囊肿可无任何症状和体征[8]。

3.1.5 节细胞神经瘤 节细胞神经瘤可发生于任何交感神经节的部位，位于腹膜后区（32%～52%）肾上腺或肾上腺外以及后纵隔区（39%～43%），任何年龄均可发病，40岁以下多见，男女比例相似[9]。本组3例病例，无任何临床症状，CT表现为左侧肾上腺肿瘤呈椭圆形，边缘光整，直径约3.2 cm，内密度均匀，CT值为25 Hu，增强扫描轻度均匀强化，强化幅度约6 Hu，为乏血供肿瘤。显微镜下由神经节细胞和多量的黏液性基质组成，与张凤艳[10]所总结的结论一致。

3.1.6 转移瘤 转移瘤是肾上腺较多见的恶性肿瘤，最常见的原发肿瘤以肺癌、乳腺癌多见[11]。肾上腺转移瘤多为实性或囊实性，本组病例CT表现选取其中36例囊实性转移瘤进行分析，以双侧多见，双侧22例，单侧14例，表现不一，呈环形强化，部分内可见分隔，钙化少见，强化方式、程度多样，强化幅度与原发癌有一定相关性。在原发癌基础上出现的双侧肾上腺肿瘤，首先考虑转移瘤。多为无功能性，不出现相应的内分泌症状。

3.1.7 皮质癌 肾上腺皮质癌一般体积较大。多发于儿童和青年人，呈“双峰样”。与大多数上皮组织来源恶性肿瘤好发于老年人有所不同[12]。本组8例病例呈卵圆形，可见包膜，CT平扫为稍低密度，中央可见斑片状更低密度坏死区域，增强扫描周边强化明显，而中央强化不明显。肾上腺皮质癌主要需与其他恶性肿瘤如转移瘤等鉴别，转移瘤一般双侧多见，而且有原发肿瘤症状。鉴别困难时建议病理活检。

3.1.8 结核 肾上腺结核CT表现主要分为两种：一种为增生性病变，表现为肾上腺增大，外形不规则或形成肿块，中心密度不均匀或呈低密度囊变，可见钙化。肾上腺体积增大、囊变以及钙化是肾上腺结核的主要影像学表[13]。另一种为萎缩性改变，多为晚期，肾上腺腺体明显缩小，广泛的钙化或纤维化。本组病例均分别符合上述CT表现，肾上腺结核较少见，结核出现钙化多见，病人有继发性肺结核或者其他部位结核的病史更有利于诊断。

3.1.9 畸胎瘤 畸胎瘤大体可分成3种类型：成熟囊性和实性畸胎瘤，其生物特征为良性；未成熟性畸胎瘤，分化程度分为未成熟、欠成熟和完全成熟，生物学特征为良性，临界恶性至恶性不等；成熟性畸胎瘤恶变，多在囊性基础上出现实变区。腹膜后畸胎瘤少见，肾上腺畸胎瘤更少见常见于青少年，多发生在右侧，约90%为良性[14]。由于畸胎瘤是原始组织演变而产生，其中有大量皮质样物质、毛发及肌肉、神经、牙齿等，这就决定了CT图像的特殊表现[15]。本组5例病例，CT表现具有特征性：（1）定位明确，来源于左侧肾上腺；（2）表现为囊实性，以脂肪密度为主，可见斑片状钙化及类圆形实性成分，实性成分可见轻度强化，囊性成分无强化。肾上腺畸胎瘤主要与腹膜后畸胎瘤以及出现钙化的肾上腺髓质瘤、脂肪瘤鉴别，与前者鉴别主要在于定位，后者有时候鉴别较困难，需病理证实。

3.2 非肾上腺来源

3.2.1 腹膜后脂肪瘤/肉瘤 肿瘤的组织形态变化大，可以由近似成熟的脂肪组织到很原始的梭形、圆形的间叶细胞组成，反映着胚胎组织发育的不同阶段[16]。脂肪肉瘤在病理学上分为高分化、黏液性、多形性、圆细胞性和去分化等5个亚型，但较少单纯以某个亚型形式出现，以混合性形式出现的最常见[17]。本组8例病例均表现为腹膜后巨大含脂肪密度肿块，肿块较大，向上生长累及肾上腺区，内密度不均匀，增强扫描实性成分强化明显，并可见血管影分布。主要与腹膜后畸胎瘤鉴别，见肾上腺畸胎瘤所述。

3.2.2 胃憩室 胃憩室是指胃壁的局限性袋状扩张或囊样突出。胃憩室占所有胃肠道憩室的3%[18]。常见的胃憩室是孤立的盲袋或与胃腔相连的囊。典型的胃憩室发生在胃底后面（75%～90%），且憩室壁具有正常的胃粘膜、基层和浆膜。CT检查极易显示憩室及其与胃相接的颈部作出诊断，但有时憩室内无气体或对比剂，而显示成实体时，易误认为左肾上腺肿块[3]。本组3例胃憩室患者，检查前利用白开水充盈胃肠道，平扫见胃底内后方可见一囊性病变，囊内可见水样液体及气体分布，与胃相接的颈部显示清楚，病变与左侧肾上腺分界清楚，遂瞩患者喝阳性对比剂再扫描1次，随即可见囊性病变内可见阳性造影剂充盈，其与胃相连的颈部亦显示清晰。本例诊断明确，非常典型，无需鉴别。胃憩室虽然少见，但左肾上腺区囊性病变与胃关系密切且其内可见气体时高度提示胃憩室，可瞩患者喝阳性对比剂再扫描进行鉴别。

3.2.3 胰腺假性囊肿和肝外生性转移瘤 胰腺假性囊肿多由急性胰腺炎胰周积液纤维化包裹所致[19]。本组病例为结合临床并经追踪复查确诊，CT表现与肾上腺囊肿大致相仿，呈类圆形，边缘清楚，壁薄，内为水样低密度影。胰腺假性囊肿为外溢的血液和胰液进入胰周组织，或于少见的情况下进入小网膜囊内发生包裹形成的囊肿，本例左侧肾上腺区囊性病变与胰腺体尾部关系密切，本病例结合患者曾患胰腺炎的病史及病理证实左肾上腺区囊性病变为胰腺体尾部假性囊肿。另外本组5例表现为右肾上腺区多个囊性病变，随访2月后发现囊性病变较前明显增大、增多，增强扫描强化不明显，病变来源于肝实质，且原发癌诊断明确。上述两例肾上腺区囊性病变，诊断要点主要有两点，一是定位，二是结合病史，无相关病史时与其他肾上腺区囊性病变鉴别较难。

3.2.4 囊性肾癌 本组7例病例为经手术证实的左肾上极的囊性肾癌（透明细胞型），表现为左肾及左侧肾上腺区囊实性占位，肿块较大，内可见大片状坏死、囊变区域，内可见分隔，周边为实性成分及壁结节，增强扫描实性成分及壁结节明显强化，该肿块为左肾动脉供血，有研究囊内分隔大于1 mm及壁结节为囊性肾癌较重要CT征象[20]。术前、术后均诊断明确。主要需与肾上腺区其他恶性病变鉴别，诊断不难。

虽然肾上腺区肿瘤与肿瘤样病变较多，来源可以复杂多样，但此类病变CT表现具有一定的特征性，螺旋CT检查对病变的定位、定性有较高的准确率，CT三位重建等后处理技术的应用，更提升了肾上腺区病变诊断与鉴别诊断的准确率，对于CT表现相似病变的鉴别诊断，定位显得尤为重要，定位检查首先CT[21]。临床症状方面，高血压、低血钾及周围性软瘫者、向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹和瘀斑、月经紊乱、多毛等典型柯兴综合征者，多为起源肾上腺；腰疼、腹部包块、血尿、黑便及刺激性咳嗽、乳腺肿块者多为非肾上腺来源病变。肾上腺区肿瘤与肿瘤样病变具有各自的CT特征，熟悉掌握肾上腺区及其邻近器官组织解剖，先定位后定性是关键，结合上述肾上腺区肿瘤与肿瘤样病变CT特征，对肾上腺区肿瘤与肿瘤样病变作出诊断不难。

肾上腺区肿瘤与肿瘤样病变来源不止上述这些病变，仅供大家作为诊断与鉴别诊断的参考，认识到肾上腺区肿瘤与肿瘤样病变的来源复杂多样，诊断时需要大胆展开思路、扩展视野。螺旋CT对肾上腺区肿瘤与肿瘤样病变的诊断准确率较高，检查快捷，是一个协助临床诊断的方法。

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