体位在口服甘露醇结合多层螺旋CT小肠造影中的应用

邱永友，陈建春，陈 铭，蒲书译，蔡映红，林秀琼

东莞市清溪医院放射科，广东 东莞 523660

小肠由于肠管较长，走形弯曲给小肠疾病的检查和诊断带来难度[1-2]。传统检查方法由于检查特异性准确性低，操作复杂，病人耐受性低，而且不能观察肠腔外病变。致使临床漏诊、误诊率较高，临床诊疗比较困难[3-4]。随着多层螺旋CT（MSCT）的广泛应用和后处理软件不断发展，MSCT横断位结合多平面重建技术的应用在肠道病变的研究逐渐深入，不仅可以直接显示病变肠管的增厚和强化，而且还可以发现肠腔外周围毗邻脏器及淋巴结表现[5-6]。本文就口服2.5%等渗甘露醇再结合MSCT扫描和多平面重建及体位的选择，探讨对小肠病变诊断的应用价值。

1 资料与方法

1.1 病例资料

收集本院2016年4月～2017年12月与中山大学附属第一医院2017年6～12月小肠患者病例70例均行CT平扫+增强扫描，其中男性39例，女性31例；年龄16～77岁，平均44岁。经临床及电子内镜病理证实35例，小肠克罗恩病13例，回盲部结核7例，小肠间质瘤6例，小肠淋巴瘤5例，十二指肠乳头状瘤2例，十二指肠癌2例。临床表现为腹部不适、便血等症状。

1.2 肠道准备

患者检查前48 h进少渣半流质饮食，前12 h内禁食，口服番泻叶10 g以清洁肠道，当天检查前6 h严禁进食，扫描前60 min口服2.5%等渗甘露醇溶液2000 mL（20%甘露醇250 mL与温开水1750 mL按1:7的比例配制），分段法缓慢口服，每隔15 min口服1次，每次约400～500 mL，扫描前口服400～500 mL以充盈胃和十二指肠，共4次服完以充分充盈肠道。扫描前10～15 min静脉注射654-2，减低小肠的蠕动。

1.3 设备技术与扫描方法

本组采用两家医院资料，机器为东芝16排Activion型及64排Aguilion型螺旋CT，设置参数位120 kV，220～350 mAs，层厚5 mm，螺距1.0，扫描矩阵512×512。病人随机分2组，35例采取仰卧位，35例采取俯卧位。扫描范围从膈顶耻骨联合上缘。增强采用对比剂300 mg/mL碘海醇100 mL，以3 mL/s行双期扫描，动脉期从注射对比剂后28 s、静脉期从58 s开始扫描。原始图像传至图像工作站后，进行后处理，多平面重建、多方位进行观察。

1.4 图像分析

由两位副主任医师或/及高年资主治医师阅片，对小肠CT造影进行分析。（1）评价肠管充盈情况，分为充盈满意，所有肠管有大量充盈；充盈较满意，大部分肠管充盈；充盈欠佳，较少充盈；（2）通过横断位及多平面重建，分析肠黏膜、肠壁异常强化，腹腔淋巴结等征象作出诊断。

2 结果

70例患者均行多层螺旋CT小肠造影（MSCTE）检查，62例充盈良好，8例充盈欠佳，无明显不良反应，5例出现轻度腹泻。俯卧位35例，充盈满意33例，肠壁及肠黏膜显示满意31例，病变及腹腔淋巴结、肠系膜血管显示满意15例。影像表现为轴位肠管位于腹腔前方，符合正常肠管走行（图1A），冠状位显示非常密集的肠管充盈良好，逐渐稀疏，肠管相对铺开、拉直、展开（图1B）。

仰卧位35例，充盈满意29例，肠壁及肠黏膜显示满意23例，病变及腹腔淋巴结、肠系膜血管显示满意10例。影像表现为轴位肠管向脊柱两侧分散、弯曲，图1C冠状位显示密集的肠管相对分散、弯曲（图1D）。70例患者中，小肠克罗恩13例，小肠结核7例，小肠间质瘤6例，小肠淋巴瘤5例，十二指肠乳头状瘤2例，十二指肠癌2例。

图1 俯卧位及仰卧位小肠影像表现

小肠克罗恩13例：病变呈节段性分布，可单独累及空肠或回肠（图2A），MPR冠状位重建，表现为肠壁增厚，肠壁黏膜明显强化，周围脂肪浑浊，小肠间见瘘道形成图2B，系膜侧小血管增多呈梳齿样排列（梳齿征，图2C）。小肠结核7例：回盲部肠壁明显增厚，厚度不均，肠腔狭窄，增强后增厚内壁明显环形强化，周围见多个淋巴结（图3）。

图2 小肠克罗恩病

图3 小肠结核

3 讨论

MSCTE同时具备了口服钡剂小肠造影及常规CT的优点，费用适中，操作简单方便，患者容易接受。检查前口服2.5%甘露醇2000 mL使肠道充分充盈，使病变显示清晰、肠壁病变及周围脏器侵犯情况，以及淋巴结与血管的鉴别[7-8]。

3.1 小肠MSCTE具体操作过程及注意事项

小肠是否清洁良好、完全充盈是MSCTE检查的关键，提前48 h准备肠道的清洁效果明显好于24 h准备的效果，提前48 h进软食或半流质，减少肠腔内食物残渣滞留，再在12 h前口服番泻叶均可以使患者肠道清洁效果令人满意。

选择口服造影剂正确的时间使小肠得到充分的充盈。对比剂在小肠最佳充盈时间为：空肠5～10 min，近端回肠10～20 min，回盲部为25 min，结肠为35～45 min[9-10]。因此每隔15 min左右口服1次符合小肠的充盈时间，同时在扫描前10 min注射654-2，既可以抑制肠道的蠕动，减少运动伪影，又可以使造影剂停留在小肠内的时间延长，避免过早进入结肠。因为回盲部发病率高，充分显示回盲部是非常必要的[11-12]。2.5%甘露醇为等渗液，口服后不容易被肠道吸收，几乎无任何副作用。但本组有5例有轻微腹泻，本研究认为可能与造影剂的配制方法有关，使用粉剂甘露醇配制成2.5%等渗液可能减少腹泻的发生率。也有人偿试在口服过程中加产气粉6 g，腹胀腹泻症状有所改善[7]。

3.2 小肠MSCTE体位的选择

不同体位对小肠的显示存在差异性[11]。俯卧位比仰卧位有如下优点：（1）对肠管分布的影响，俯卧位因腹壁柔软加上重力作用，肠管容易平铺、拉直。仰卧位因后背腰大肌、腹腔脏器等因素不易使肠管平铺、拉直，不利于观察[13]。（2）俯卧位对呼吸的影响，俯卧位时头颈部稍垫高，使胸部放松，有利于胸式呼吸，延长屏气时间，减少呼吸运动伪影，提高图像质量。（3）俯卧位对胃形成一定的压力，检查前10 min再口服400～500 mL，更有利于十二指肠、空肠充盈。（4）俯卧位不足之处，相对于仰卧位来说，部分病人不适应，需要耐心解释，使病人理解、配合。同时强调适当抬高头颈部，有利于病人呼吸，减少呼吸伪影发生。

3.3 增强扫描和后处理的选择

本组研究表明，MSCTE强调增强扫描动脉期的重要性，动脉期28 s开始扫描对小肠黏膜的显示非常重要，如克罗恩病黏膜异常强化，肠壁的分层强化提示急性炎症期[14-15]。横断位结合MPR冠状位重建技术对小肠病变的定位明显优于横断位，冠状位可以清晰显示病灶的位置、形态，能详细显示肠壁增厚及肠壁外浸润情况、腹腔淋巴结、肠系膜血管[16-17]。如克罗恩病的阶段性分布、梳齿征及肠穿孔内瘘的形成，病灶周围脂肪密度增高，都能得到准确的显示[18]。对于小肠良恶性肿瘤的鉴别有一定的帮助，对于肠系膜血管及淋巴结增大，以MPR冠状位图像尤其重要，更容易显示。这些征象有利于临床手术指征的掌握[19-20]。

总之，本研究表明通过口服2.5%等渗甘露醇能使小肠充盈满意。俯卧位在检查中更有价值，小肠充盈更加满意，图像更加清晰，有利于小肠疾病的定位和定性诊断，具有重要的临床价值。

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