肝硬化并发原发性肝癌合并肝囊肿患者的影像学特征

钟景云，梁满球，聂悦富，黎 宁江门市新会人民医院放射科，广东 江门 5900；东莞市人民医院放射科，广东 东莞 53059

肝囊肿是常见的影像学形态，且肝硬化及原发性肝癌患者往往合并肝囊肿，尤其在复杂或多发囊肿的情况下，癌组织病灶可能由于囊肿的包绕而导致漏诊[1-3]。然而，目前多数观点认为囊肿与先天性的因素关系较大，因此临床医师及影像诊断医师较少归纳肝囊肿与肝脏原发疾病的关系[4-5]，目前国内外关于肝硬化并发原发性肝癌合并肝囊肿患者影像学的相关研究多为病例报导，缺乏相关归纳研究。为此，本研究总结了106例肝硬化并发原发性肝癌合并肝囊肿（HHC）患者的上腹部CT特征，并发现其在危险因素、部位、形态等方面均呈一定的规律，对深化认识囊肿的影像学特征具有参考作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性分析设计，选取2011年1月～2017年12月期间我院及东莞市人民医院的肝囊肿患者作为研究对象，纳入标准：确诊HCC；合并门脉性肝硬化；合并肝囊肿；均行上腹部增强CT检查[6]。共入选106例，将其首次上腹部CT的资料进行入选；以同期的无肝癌的肝硬化合并肝囊肿的患者作为对照组，共入选109例。

1.2 指标比较

（1）一般情况：性别、年龄、肝炎病史及肝硬化病程；（2）囊肿参数：比较两组的囊肿总数、最大直径及CT值；（3）分布：比例两组囊肿在S1-S8肝段的分布情况[7]。

1.3 统计学处理

定量资料采用均数±标准差表示。采用单因素方差分析进行组间的定量资料分析，采用H检验对组间的计数资料进行分析。采用Pearson法对定量资料间的相关性进行分析，采用Speaman法对计数资料间的相关性进行分析。运用统计软件包SPSS15.0对数据进行处理，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况比较

两组患者的性别差异无统计学意义（P＞0.05）；而与对照组比较，HHC组的年龄显著偏大，肝炎合并比例高，且肝硬化病程长（P＜0.05，表1）。

表1 两组患者一般情况比较（n,Mean±SD）

2.2 两组患者的囊肿参数比较

HHC组的囊肿为2～9个，而对照组为1～5个，两组的囊肿总数差异具有统计学意义（P＜0.05）；HHC组患者囊肿直径3～11 cm，而对照组为2～6 cm，两组的囊肿直径差异具有统计学意义（P＜0.05）；对照组的CT多在15 Hu以内，而HHC组约半数超过15 Hu，两组的囊肿CT值差异具有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2 两组患者囊肿特征比较（Mean±SD）

2.3 囊肿所在位置比较

HHC组的囊肿病灶总体以右半肝为主，尤其是S6段及S8段偏多，左半肝则以S3段偏多。对照组患者囊肿病灶以左半肝为主，尤其S3及S4偏多（尤其为S4b者多见）。两组的囊肿肝段分布差异具有统计学意义（χ2=2.572，P=0.011）。

2.4 典型案例

患者男性，56岁，因“右上腹部疼痛半伴消瘦3月余”入院，既往有乙型肝炎病史30余年。上腹部增强CT是：肝脏形态缩小，表面呈波浪状，各叶比例失调（图1A），门脉主干扩张增粗。肝VI段可见一类圆形的稍低密度影，增强扫描病灶动脉期明显强化，平衡期及延迟期呈低密度，大小5.5 cm×4.7 cm（图1B）；门静脉及肝静脉显示良好，另肝内可见多个大小不等的不强化，低密度影（图1C、D）。食管下段及胃壁增厚，增强扫描呈结节状强化。胆囊不大，内未见异常密度影。胃小弯及后腹膜可见走形扭曲、扩张的血管影。脾脏增大，密度未见异常，增强后未见明显异常强化灶。CT诊断：（1）S6段肝癌；（2）肝硬化伴食管下段及胃底静脉曲张；（3）肝内多发囊肿。

图1 肝硬化并发原发性肝癌合并肝囊肿患者患者上腹部增强CT图像

3 讨论

影像学所观察到的发生于肝脏内的囊肿包括诸多类型，可以大致分为非肿瘤性囊肿及肿瘤性囊肿，前者包括囊腺瘤及囊腺癌等；而非肿瘤性包括寄生虫、血肿等，但其有一个共性的特点：非强化的囊肿往往内含多种液体充分，包括浆液、粘液、蛋白质、胆汁诊治血液等[8-10]。然而，在影像学诊断报告多以“囊肿”统称，这对于囊肿的细化诊断是不利的。美国有研究在使用酒精联合致癌物质二乙基亚硝胺诱发成年肝癌大鼠模型，并使用MRI监测肝脏的形态学变化，并发现在瘤体形成前肝内出现多发囊肿[11]，该动物实验提示囊肿可能与肿瘤存在一定的相关性。不少情况下，囊肿与肝脏血管瘤较难鉴别，因此有学者建议使用MRI甚至3.0 T的MRI进行鉴别诊断[12-13]；有研究使用T1及T2的弛豫时间比值进行囊肿/血管瘤诊断的敏感性改良，且认为当该比值为5.8时，其鉴别诊断的敏感性及特异性最佳[14]。但是对于观察肝脏的密度、轮廓及血管方面，CT仍保持者绝对的优势[14]，因此本研究以HHC患者的上腹部增强CT作为分析对象。

本研究发现，HHC患者年龄较无合并肝癌的对照组偏大，且前者的肝炎合并比例高、肝硬化病程长，这初步提示年龄大、合并肝炎以及长肝硬化病程可能是发生囊肿的危险因素，这些因素都可能增加了肝癌的风险。在囊肿的CT特征方面，HHC组的囊肿呈显著的多发表现，而对照组为1～5个，尽管部分为多发，但对照组的囊肿数量显著少于HHC患者。与Qian等[8]报道的特征具有相似性。在囊肿的尺寸方面，HHC组囊肿直径3～11 cm，显著大于对照组的范围2～6 cm。CT值是囊肿鉴别诊断的基本参数，在正常情况下囊肿的CT值多在0～15[15]，本研究发现对照组的CT多在15 Hu以内，而HHC组约半数超过15 Hu，两组的囊肿CT值差异具有统计学意义，与Arslanoglu等[16]的报道有所类似，原因可能是HHC患者的囊肿内并发了感染或坏死，炎症物质的集聚使囊肿病灶密度增高[17-19]。目前关于肝癌患者肝囊肿的分布的探索较少，本研究发现HHC组的囊肿病灶总体以右半肝为主，尤其是S6段及S8段偏多，而对照组患者囊肿病灶以左半肝为主，尤其S3及S4偏多，导致以上的分布差异的原因尚不清楚，可能与HHC组的门静脉高压、肝包膜下炎症等因素相关[20-22]，也可能与其他合并症无错构瘤等相关[23-24]。

本研究认为，年龄、肝炎、肝硬化可能是原发性肝癌患者合并肝囊肿的危险因素，因此临床医师需重视此类群体患者的囊肿病灶；在影像学特征方面，多发性、右叶多见、直径大、易发生坏死，是HHC患者的囊肿形态学表现，因此影像诊断医师在观察到肝硬化患者此类病灶时，需高度警惕合并原发性肝癌的可能。本研究还存在不足，主要是样本量不够大、囊肿的类型需细分等，将在后续的研究加以改善。

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