剖宫产术中两种断脐方式对新生儿影响及产后出血的比较*

2018-05-02 01:48丁仁波丁书贵吕会娟
成都医学院学报 2018年2期
关键词:断脐娩出脐带

丁仁波,丁书贵,周 斌,吕会娟

河南省郑州市妇幼保健院 (郑州 450000)

延迟断脐,即在脐带搏动停止或胎盘娩出后再断脐[1],可以增加新生儿的有效循环血量,增加铁储备,降低缺铁性贫血患病率,与传统的早断脐(胎儿娩出后30 s内断脐)相比,又能提高新生儿窒息的复苏率[2]。但是在剖宫产术中,由于手术创面出血和子宫切口血管出血,需要较快止血和娩出胎儿。如果等到脐带动脉搏动消失后再断脐,势必会影响手术进行,开放的子宫切口也影响子宫收缩,这有可能会增加产后出血量。本研究采用随机对照方法,分为对照组(延迟断脐组)和试验组(胎儿娩出后立即宫体注射缩宫素,待宫缩时于近胎盘端断脐),探讨两种断脐方法对母儿结局的影响,旨在为临床确定适当的断脐时间提供循证医学证据,探索最佳断脐时间,保障母婴健康。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2016年2月至2017年10月郑州市妇幼保健院产科收治的产妇共400例,均在连续硬膜外麻醉下,足月妊娠择期剖宫产。将所有产妇及新生儿按住院号末尾单、双数,随机分为试验组(n=200)和对照组(n=200)。两组产妇年龄、孕周及新生儿出生体质量比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性(表1)。

表1 两组产妇、新生儿一般情况比较

1.2 纳入及排除标准

入选标准:在我产科就诊,行择期剖宫产分娩的孕妇,身体健康,无内科疾病、妊娠合并症。剔除标准:排除前置胎盘、胎盘早剥、双胎及其他妊娠并发症;胎儿生长受限、母婴血型不合者。产妇入院时被告知两种脐带处理方法和时间,签署知情同意书。本研究经过医院医学伦理委员会批准。

1.3 方法

对照组:施行延迟断脐,常规行子宫下段剖宫产术,切开子宫下段长约3 cm,然后钝性向两侧弧形分离足够长度,吸净羊水后娩出胎儿。胎儿娩出后,常规清理呼吸道,清理羊水,并放置新生儿于母亲两腿间手术台水平,用提前准备好的无菌毛巾保暖,等待脐带搏动自然停止后断脐,记录断脐时间。如新生儿需要气管插管,台上操作,暂不断脐,等待脐带搏动停止后再断脐。断脐后,交助产士保暖台上进一步处理。脐带处理用无菌橡皮筋距脐轮2 cm处结扎,无菌断脐。断脐后称体质量、早接触,全身检查后,穿衣服包尿布,每项操作均注意加强保暖,辐射床适当加温,棉被预热后加盖,观察新生儿肤色、呼吸,适时摩擦新生儿背刺激啼哭,促进新生儿循环呼吸功能,正确进行Apgar评分。在胎儿娩出后,由主刀医生用组织钳钳夹子宫切口周围的出血处止血。如遇较粗的子宫血管破裂、子宫切口延伸、出血过多等意外情况,则该试验数据放弃。试验组:胎儿娩出后,宫体立即注射缩宫素20 U,并适当按摩子宫,促进子宫收缩,待出现宫缩时,于近胎盘端用两把止血钳钳夹,于中间断脐。断脐后,由助产士保暖台上处理脐带,提起脐带远端,高于新生儿,待脐带变苍白后,结扎脐带。母体、胎儿其余处理同对照组。

1.3.1 产后出血量测定方法(称质量法) 术前所有手术敷料称质量。在产妇臀下铺一会阴垫,术中切开子宫下段,人工破膜后吸净羊水,胎儿娩出后改用干纱布蘸吸手术视野中出血,直至子宫全层缝合完毕,将此阶段所有蘸血的纱布称质量。术毕按压子宫底,检查并排出阴道内的积血情况,会阴垫称质量。将称质量的纱布和会阴垫相加得出手术中出血量。按照1 mL血=1.05 g计算出血量。手术后,产妇臀下继续铺会阴垫,及时更换并称质量,记录术后24 h出血量。以产后24 h出血超过1 000 mL诊断为剖宫产产后出血[3]。

1.3.2 胎盘残血量(mL)的测定 胎盘侧的残血在断脐后即刻进行收集,松开钳夹脐带的止血钳,胎盘残血由脐带断端自然流入采血器。在此期间,如果胎盘剥离,按常规娩出胎盘,接产人员手持胎盘,高于采血器约20 cm,继续让残血流入容器中,直到无血滴出为止,然后用注射器抽取测量。

1.3.3 脐血血红蛋白、红细胞压积和足跟血血红蛋白、红细胞压积的测定 断脐后立即抽脐血2 mL送检,检测脐血血红蛋白、红细胞压积;5 d后测足跟末梢血,虹吸血后送检,检查血红蛋白、红细胞压积。

1.3.4 胆红素高峰值(μmol/L)测定 每天用经皮肤胆红素测定仪,在新生儿额部、胸前及腹部测定胆红素,取平均值,至出生后第5天,以出生后最高1次胆红素值和达到峰值的时间作为判断新生儿胆红素水平指标,新生儿高胆红素血症诊断参照标准[4]。记录是否需要进行蓝光治疗。

1.3.5 新生儿Apgar评分 新生儿1、5 min Apgar评分,如果有新生儿窒息需要复苏的,记录10 min评分,记录新生儿窒息复苏的时间和药物。

1.4 统计学方法

2 结果

两组胎盘残余血量、新生儿脐血血红蛋白和红细胞压积、出生后5 d足跟血血红蛋白和红细胞压积、生后最高1次胆红素值、新生儿高胆红素血症以及是否需要光疗、新生儿Apgar评分和新生儿窒息率比较,差异无统计学意义(P>0.05);产后出血量和新生儿10 min复苏率比较,差异有统计学意义(P<0.05)。其中,对照组新生儿窒息经过10 min复苏后,有6例转入新生儿科治疗,全部治愈出院(表2~4)。

表2 两组母儿结局各指标比较

表3 两组高胆红素血症、光疗及窒息率比较[n(%),n=200]

表4 两组新生儿窒息病例中10 min后复苏成功的比较

注:使用Fisher精确概率表达法

3 讨论

3.1 延迟断脐的生理意义

新生儿娩出后,脐带会继续搏动,胎盘到新生儿之间的血液交换还在继续。等新生儿肺部张开,开始呼吸,并稳定下来,胎盘到新生儿的输血停止,脐带搏动消失,再切断脐带,称为晚断脐或延迟断脐[5]。新生儿娩出后第一声啼哭开始,标志着肺循环的建立,肺泡张开,肺血管充盈,肺内液体(肺液)被循环系统和淋巴组织吸收后,才能建立有效的循环呼吸,使血氧分压升高,当血氧分压上升到36 mm Hg时,脐带动脉开始慢慢收缩关闭,脐动脉搏动消失,这是一个自然的生理过程。研究[6]发现,足月妊娠的胎盘血量占胎儿胎盘总血量的25%~60%(54~160 mL),并含有丰富的造血干细胞。出生后由于肺循环功能的建立,胎儿体内的循环血量重新分配,这时胎盘内存储的血量就要补充进来,否则会引起新生儿循环血量相对不足,容易发生新生儿低血容量性休克和新生儿贫血。延迟断脐能让胎儿获得更多的胎盘血液灌注,快速稳定新生儿血流动力学变化,确保重要脏器和组织的血液灌注,能明显增加新生儿窒息抢救成功的几率。

3.2 延迟断脐与新生儿血红蛋白水平、高胆红素血症以及贫血的关系

胎儿娩出后,出现生理性胎盘输血。随着肺功能的建立和完善,当胎儿达到最优血容量时,引起脐血管自身闭合而输血终止。延迟断脐虽然新生儿从胎盘获得了更多的血液及红细胞,但是并不会明显增加新生儿血红蛋白浓度水平,也不会增加新生儿病理性黄疸和高胆红素血症的发生率[7],不增加光疗治疗率。与国内外相关文献[8-9]报道一致,也与本研究结果相符。由于新生儿获得了较多的胎盘血液灌注,因此,新生儿缺铁性贫血的发生率明显降低,减少贫血对新生儿生长发育及智力的影响[10]。有研究[11]显示,胎儿娩出后,3 min内约有80 mL血液从胎盘流向新生儿,并为此获得约50 g铁储备。随着断脐时间的延长,胎盘向胎儿输血量还有可能增加,因此能有效预防新生儿缺铁性贫血的发生[12-13]。

3.3 断脐时间与新生儿窒息的关系

在我国,新生儿窒息的发病率大约是5%~10%,是引起儿童伤残和新生儿死亡的主要原因之一。延迟断脐可使新生儿获得更多的胎盘血液灌输,提高新生儿对缺氧的耐受能力。研究[14]发现,延迟断脐可减少早产儿50%的颅内出血,并减少呼吸系统并发症,提高患儿存活质量。目前,探讨最佳断脐时间是产科工作者共同关注的课题。Aladangady等[15]研究发现,晚断脐30~45 s可使早产儿血容量增加8%~24%,有利于稳定血压,提高心肺系统的顺应性,增加各重要脏器血流灌注,减少供血不足引起的一系列并发症。2010年国际复苏联盟提出,对不需要复苏的新生儿应至少延迟60 s以上断脐,也有提出胎儿娩出后等待胎盘剥离,或脐带搏动自然停止后再断脐。但是根据临床观察,胎儿娩出后脐带搏动完全停止的时间一般在3~6 min。如果遇到胎盘黏连、胎盘不全剥离、宫缩乏力、产道裂伤等情况,在断脐之前就有可能发生产后大出血,这种情况在剖宫产术中更容易发生。因此,既能有效增加胎盘-胎儿间的输血,又能减少产后出血的发生率,为窒息新生儿的抢救争取最佳时间,断脐时间的选择和方法就显得颇有意义。

本研究在胎儿娩出后,宫体立即注射缩宫素,并按摩子宫,促进子宫快速收缩。由于子宫对胎盘的挤压作用,压力差导致胎盘向胎儿快速输血,能够快速稳定新生儿的血液动力学变化,纠正新生儿休克状态,确保脏器和组织的血液供应,缩短复苏时间,提高复苏成功率[16]。在剖宫产术中和抢救新生儿窒息的过程中,毕竟要考虑手术台面的无菌状态和可能面对子宫切口的出血。此时,尽快断脐,可能会更有利于手术的进行和新生儿的抢救。试验组既保证了胎盘向胎儿足够的输血,又为新生儿的抢救和处理术中出血争取了最佳时间。本研究提示,试验组新生儿窒息复苏率明显高于对照组,产后出血量明显低于对照组,并且胎盘残血量与对照组相当。

3.4 两种断脐方式与产后出血的关系

产后预防性应用宫缩剂是积极处理第3产程的一部分。在胎儿娩出后断脐之前应用缩宫素,已被证明可以增加胎盘输血率,提高延迟断脐的效果[17]。这与本研究结果一致。本研究在剖宫产术中胎儿娩出后,立即宫体注射缩宫素,并适当按摩子宫,积极促进子宫收缩,有利于胎盘-胎儿输血,胎盘残血量的减少又进一步促进子宫收缩,既缩短了手术时间,又减少了产后出血。而对照组在胎儿娩出后等待胎盘自然剥离,或脐带搏动自然停止后再断脐,势必会延长手术时间,增加产后出血的风险。本研究提示,试验组产后出血量明显低于对照组。

本研究发现,在剖宫产术中,胎儿娩出后宫体立即注射缩宫素并按摩子宫,促进子宫收缩,待宫缩时立即断脐,同样能增加胎盘-胎儿输血。由于试验组在胎盘娩出后积极促进子宫收缩,断脐时间有所缩短,赢得新生儿窒息的最佳抢救时间,提高新生儿窒息复苏率,并且缩短了手术时间,减少手术创面出血和产后出血量。

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