剖宫产术中两种断脐方式对新生儿影响及产后出血的比较*

丁仁波，丁书贵，周 斌，吕会娟

河南省郑州市妇幼保健院 (郑州 450000)

延迟断脐，即在脐带搏动停止或胎盘娩出后再断脐[1]，可以增加新生儿的有效循环血量，增加铁储备，降低缺铁性贫血患病率，与传统的早断脐(胎儿娩出后30 s内断脐)相比，又能提高新生儿窒息的复苏率[2]。但是在剖宫产术中，由于手术创面出血和子宫切口血管出血，需要较快止血和娩出胎儿。如果等到脐带动脉搏动消失后再断脐，势必会影响手术进行，开放的子宫切口也影响子宫收缩，这有可能会增加产后出血量。本研究采用随机对照方法，分为对照组(延迟断脐组)和试验组(胎儿娩出后立即宫体注射缩宫素，待宫缩时于近胎盘端断脐)，探讨两种断脐方法对母儿结局的影响，旨在为临床确定适当的断脐时间提供循证医学证据，探索最佳断脐时间，保障母婴健康。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2016年2月至2017年10月郑州市妇幼保健院产科收治的产妇共400例，均在连续硬膜外麻醉下，足月妊娠择期剖宫产。将所有产妇及新生儿按住院号末尾单、双数，随机分为试验组(n=200)和对照组(n=200)。两组产妇年龄、孕周及新生儿出生体质量比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性(表1)。

表1 两组产妇、新生儿一般情况比较

1.2 纳入及排除标准

入选标准：在我产科就诊，行择期剖宫产分娩的孕妇，身体健康，无内科疾病、妊娠合并症。剔除标准：排除前置胎盘、胎盘早剥、双胎及其他妊娠并发症；胎儿生长受限、母婴血型不合者。产妇入院时被告知两种脐带处理方法和时间，签署知情同意书。本研究经过医院医学伦理委员会批准。

1.3 方法

对照组：施行延迟断脐，常规行子宫下段剖宫产术，切开子宫下段长约3 cm，然后钝性向两侧弧形分离足够长度，吸净羊水后娩出胎儿。胎儿娩出后，常规清理呼吸道，清理羊水，并放置新生儿于母亲两腿间手术台水平，用提前准备好的无菌毛巾保暖，等待脐带搏动自然停止后断脐，记录断脐时间。如新生儿需要气管插管，台上操作，暂不断脐，等待脐带搏动停止后再断脐。断脐后，交助产士保暖台上进一步处理。脐带处理用无菌橡皮筋距脐轮2 cm处结扎，无菌断脐。断脐后称体质量、早接触，全身检查后，穿衣服包尿布，每项操作均注意加强保暖，辐射床适当加温，棉被预热后加盖，观察新生儿肤色、呼吸，适时摩擦新生儿背刺激啼哭，促进新生儿循环呼吸功能，正确进行Apgar评分。在胎儿娩出后，由主刀医生用组织钳钳夹子宫切口周围的出血处止血。如遇较粗的子宫血管破裂、子宫切口延伸、出血过多等意外情况，则该试验数据放弃。试验组：胎儿娩出后，宫体立即注射缩宫素20 U，并适当按摩子宫，促进子宫收缩，待出现宫缩时，于近胎盘端用两把止血钳钳夹，于中间断脐。断脐后，由助产士保暖台上处理脐带，提起脐带远端，高于新生儿，待脐带变苍白后，结扎脐带。母体、胎儿其余处理同对照组。

1.3.1 产后出血量测定方法(称质量法) 术前所有手术敷料称质量。在产妇臀下铺一会阴垫，术中切开子宫下段,人工破膜后吸净羊水，胎儿娩出后改用干纱布蘸吸手术视野中出血,直至子宫全层缝合完毕，将此阶段所有蘸血的纱布称质量。术毕按压子宫底，检查并排出阴道内的积血情况，会阴垫称质量。将称质量的纱布和会阴垫相加得出手术中出血量。按照1 mL血=1.05 g计算出血量。手术后，产妇臀下继续铺会阴垫，及时更换并称质量，记录术后24 h出血量。以产后24 h出血超过1 000 mL诊断为剖宫产产后出血[3]。

1.3.2 胎盘残血量(mL)的测定 胎盘侧的残血在断脐后即刻进行收集，松开钳夹脐带的止血钳，胎盘残血由脐带断端自然流入采血器。在此期间，如果胎盘剥离，按常规娩出胎盘，接产人员手持胎盘，高于采血器约20 cm，继续让残血流入容器中，直到无血滴出为止，然后用注射器抽取测量。

1.3.3 脐血血红蛋白、红细胞压积和足跟血血红蛋白、红细胞压积的测定 断脐后立即抽脐血2 mL送检，检测脐血血红蛋白、红细胞压积；5 d后测足跟末梢血，虹吸血后送检，检查血红蛋白、红细胞压积。

1.3.4 胆红素高峰值(μmol/L)测定 每天用经皮肤胆红素测定仪，在新生儿额部、胸前及腹部测定胆红素，取平均值，至出生后第5天，以出生后最高1次胆红素值和达到峰值的时间作为判断新生儿胆红素水平指标，新生儿高胆红素血症诊断参照标准[4]。记录是否需要进行蓝光治疗。

1.3.5 新生儿Apgar评分 新生儿1、5 min Apgar评分，如果有新生儿窒息需要复苏的，记录10 min评分，记录新生儿窒息复苏的时间和药物。

1.4 统计学方法

2 结果

两组胎盘残余血量、新生儿脐血血红蛋白和红细胞压积、出生后5 d足跟血血红蛋白和红细胞压积、生后最高1次胆红素值、新生儿高胆红素血症以及是否需要光疗、新生儿Apgar评分和新生儿窒息率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；产后出血量和新生儿10 min复苏率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。其中，对照组新生儿窒息经过10 min复苏后，有6例转入新生儿科治疗，全部治愈出院(表2～4)。

表2 两组母儿结局各指标比较

表3 两组高胆红素血症、光疗及窒息率比较[n(%),n=200]

表4 两组新生儿窒息病例中10 min后复苏成功的比较

注：使用Fisher精确概率表达法

3 讨论

3.1 延迟断脐的生理意义

新生儿娩出后，脐带会继续搏动，胎盘到新生儿之间的血液交换还在继续。等新生儿肺部张开，开始呼吸，并稳定下来，胎盘到新生儿的输血停止，脐带搏动消失，再切断脐带，称为晚断脐或延迟断脐[5]。新生儿娩出后第一声啼哭开始，标志着肺循环的建立，肺泡张开，肺血管充盈，肺内液体(肺液)被循环系统和淋巴组织吸收后，才能建立有效的循环呼吸，使血氧分压升高，当血氧分压上升到36 mm Hg时，脐带动脉开始慢慢收缩关闭，脐动脉搏动消失，这是一个自然的生理过程。研究[6]发现，足月妊娠的胎盘血量占胎儿胎盘总血量的25%～60%(54～160 mL)，并含有丰富的造血干细胞。出生后由于肺循环功能的建立，胎儿体内的循环血量重新分配，这时胎盘内存储的血量就要补充进来，否则会引起新生儿循环血量相对不足，容易发生新生儿低血容量性休克和新生儿贫血。延迟断脐能让胎儿获得更多的胎盘血液灌注，快速稳定新生儿血流动力学变化，确保重要脏器和组织的血液灌注，能明显增加新生儿窒息抢救成功的几率。

3.2 延迟断脐与新生儿血红蛋白水平、高胆红素血症以及贫血的关系

胎儿娩出后，出现生理性胎盘输血。随着肺功能的建立和完善，当胎儿达到最优血容量时，引起脐血管自身闭合而输血终止。延迟断脐虽然新生儿从胎盘获得了更多的血液及红细胞，但是并不会明显增加新生儿血红蛋白浓度水平，也不会增加新生儿病理性黄疸和高胆红素血症的发生率[7]，不增加光疗治疗率。与国内外相关文献[8-9]报道一致，也与本研究结果相符。由于新生儿获得了较多的胎盘血液灌注，因此，新生儿缺铁性贫血的发生率明显降低，减少贫血对新生儿生长发育及智力的影响[10]。有研究[11]显示，胎儿娩出后，3 min内约有80 mL血液从胎盘流向新生儿，并为此获得约50 g铁储备。随着断脐时间的延长，胎盘向胎儿输血量还有可能增加，因此能有效预防新生儿缺铁性贫血的发生[12-13]。

3.3 断脐时间与新生儿窒息的关系

在我国，新生儿窒息的发病率大约是5%～10%，是引起儿童伤残和新生儿死亡的主要原因之一。延迟断脐可使新生儿获得更多的胎盘血液灌输，提高新生儿对缺氧的耐受能力。研究[14]发现，延迟断脐可减少早产儿50%的颅内出血，并减少呼吸系统并发症，提高患儿存活质量。目前，探讨最佳断脐时间是产科工作者共同关注的课题。Aladangady等[15]研究发现，晚断脐30～45 s可使早产儿血容量增加8%～24%，有利于稳定血压，提高心肺系统的顺应性，增加各重要脏器血流灌注，减少供血不足引起的一系列并发症。2010年国际复苏联盟提出，对不需要复苏的新生儿应至少延迟60 s以上断脐，也有提出胎儿娩出后等待胎盘剥离，或脐带搏动自然停止后再断脐。但是根据临床观察，胎儿娩出后脐带搏动完全停止的时间一般在3～6 min。如果遇到胎盘黏连、胎盘不全剥离、宫缩乏力、产道裂伤等情况，在断脐之前就有可能发生产后大出血，这种情况在剖宫产术中更容易发生。因此，既能有效增加胎盘-胎儿间的输血，又能减少产后出血的发生率，为窒息新生儿的抢救争取最佳时间，断脐时间的选择和方法就显得颇有意义。

本研究在胎儿娩出后，宫体立即注射缩宫素，并按摩子宫，促进子宫快速收缩。由于子宫对胎盘的挤压作用，压力差导致胎盘向胎儿快速输血，能够快速稳定新生儿的血液动力学变化，纠正新生儿休克状态，确保脏器和组织的血液供应，缩短复苏时间，提高复苏成功率[16]。在剖宫产术中和抢救新生儿窒息的过程中，毕竟要考虑手术台面的无菌状态和可能面对子宫切口的出血。此时，尽快断脐，可能会更有利于手术的进行和新生儿的抢救。试验组既保证了胎盘向胎儿足够的输血，又为新生儿的抢救和处理术中出血争取了最佳时间。本研究提示，试验组新生儿窒息复苏率明显高于对照组，产后出血量明显低于对照组，并且胎盘残血量与对照组相当。

3.4 两种断脐方式与产后出血的关系

产后预防性应用宫缩剂是积极处理第3产程的一部分。在胎儿娩出后断脐之前应用缩宫素，已被证明可以增加胎盘输血率，提高延迟断脐的效果[17]。这与本研究结果一致。本研究在剖宫产术中胎儿娩出后，立即宫体注射缩宫素，并适当按摩子宫，积极促进子宫收缩，有利于胎盘-胎儿输血，胎盘残血量的减少又进一步促进子宫收缩，既缩短了手术时间，又减少了产后出血。而对照组在胎儿娩出后等待胎盘自然剥离，或脐带搏动自然停止后再断脐，势必会延长手术时间，增加产后出血的风险。本研究提示，试验组产后出血量明显低于对照组。

本研究发现，在剖宫产术中，胎儿娩出后宫体立即注射缩宫素并按摩子宫，促进子宫收缩，待宫缩时立即断脐，同样能增加胎盘-胎儿输血。由于试验组在胎盘娩出后积极促进子宫收缩，断脐时间有所缩短，赢得新生儿窒息的最佳抢救时间，提高新生儿窒息复苏率，并且缩短了手术时间，减少手术创面出血和产后出血量。

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