儿童重症监护病房医院感染病例分析

李雷雷

复旦大学附属儿科医院 重症医学科(上海 201102)

儿童重症监护病房(pediatric intensive care unit, PICU)是抢救、治疗、护理危重症患儿的场所，PICU患儿由于病情重、免疫功能低、侵袭性操作多、长时间住院及抗生素尤其是广谱抗生素使用率高等因素，极易发生医院感染，是医院感染管理的重点部门。而医院感染的发生可导致患儿病情反复加重、住院时间延长、治疗费用增加，甚至导致患儿死亡。如何有效预防和控制PICU医院感染的发生是感染控制医生及PICU医护人员的工作重点之一。本研究通过复旦大学附属儿科医院的感染监测网络系统，对近4年来PICU目标性监测结果进行了总结和分析，以期为医院感染预防和控制措施的制定提供科学依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

复旦大学附属儿科医院PICU 2014年1月1日至2017年12月31日收治的全部患儿，患儿转出后继续追踪48 h。

1.2 方法

采用目标性监测方法，由医院感染控制医生联合PICU主治医生每天对PICU患儿进行监测，包括体温、临床表现、实验室、影像学以及病原学检测等，对转出的患儿随访48 h；确诊为医院感染的病例填写医院感染调查表并上报；医院感染控制医生每月对感染例次率、感染部位、病原学、侵入性操作、抗生素应用等资料进行分析。医院感染诊断标准按照2001年版《医院感染诊断标准(试行)》执行[1]，入院48 h后出现相关部位临床表现和体征，白细胞总数和(或)嗜中性粒细胞比例增高，病原学检查至少连续两次为同一病原体，原有肺部感染者入院48 h后又出现新的感染部位或培养出新的病原体。呼吸道病毒采用直接免疫荧光法，轮状病毒采用免疫胶体金法，细菌、真菌选择不同培养基培养后用质谱法鉴定。下呼吸道院内感染诊断符合下述情况：患儿咳嗽、咳痰，肺部湿啰音，并出现发热，白细胞总数和(或)嗜中性粒细胞比例增高，X线片检查肺部存在炎性浸润性病变或较入院时存在显著变化。感染率计算方法按照WST312-2009《医院感染监测规范》执行[2]。

2 结果

2.1 医院感染率

共监测PICU患儿6 241例，其中发生医院感染503例次，医院感染例次发生率8.06%。其中男268例次，女235例次，年龄1月～18岁，年龄中位数4.01岁。PICU发生医院感染的前6位病种分别为重症肺炎、中枢神经系统感染、颅内肿瘤术后、外伤、除颅脑外其他手术及心肺复苏后(表1)。

2.2 医院感染的病原学分布

本次共检测出细菌341株，占医院感染的67.79%，其中前3位分别为脑膜脓毒黄杆菌89株(26.10%)，鲍曼不动杆菌65株(19.06%)，洋葱伯克霍尔德菌62株(18.18%)(表2)。

表1 PICU发生院感的前6位病种

表2 PICU医院感染的病原学分布

注：其他菌株各类别构成比不足1%，本表未再列出

本次监测还发现，复旦大学附属儿科医院PICU医院内感染前3位的细菌均为革兰阴性菌，其药敏分析结果见表3。

表3 PICU医院感染前3位细菌药敏分析

2.3 医院感染部位分布

院内感染发生在肺部的例数最多，共290例(57.65%)，其中呼吸机相关肺炎211例，占肺部感染的72.76%和所有医院感染的41.95%。其次为泌尿道，共104例(20.68%)(表4)。

表4 PICU医院感染的感染部位分布

3 讨论

寻求有效的措施以预防和控制医院感染是PICU的工作重点之一，进行有针对性的目标性监测可早期发现PICU医院感染，有利于及时采取干预措施。国内报道[3-4]认为，加强PICU目标性监测能够有效预防和控制医院感染的暴发流行，是控制医院感染的重要途径之一。本次监测资料显示，PICU医院感染例次发病率为8.06%，高于国内同类医院PICU院内感染发病率[5-6]。这一方面可能与复旦大学附属儿科医院PICU收治的患儿较危重且广泛开展机械通气、纤维支气管镜、动静脉置管、血液净化和体外膜肺等有创性诊疗措施有关；另一方面与复旦大学附属儿科医院自2013年底开始建立医院感染疑似患者电脑预警系统，临床医生对医院感染病例的诊断和上报工作更重视有关。

多数研究认为，PICU医院感染部位以肺部感染为主，尤其是呼吸机相关肺炎。本次监测资料显示，呼吸机相关肺炎分别占肺部感染的72.76%和医院感染的41.95%，主要由于PICU患儿较多使用人工气道如气管插管、气管切开，空气未经鼻腔过滤和湿润直接进入气道，气道黏膜屏障功能及纤毛运动功能降低，痰液引流不畅导致异常菌群生长，使呼吸道感染和呼吸机相关肺炎的发生机率增加[7-8]。有报道显示，机械通气患者医院感染的发生率较非机械通气高6～21倍；也有报道显示，气管插管机械通气时间≥5 d是医院感染的独立危险因素。呼吸机相关肺炎的发生可使患儿病情加重，在PICU的住院时间延长，致预后不良甚至死亡。因此医务人员应严格掌握气管插管机械通气指征，对机械通气患儿每日进行评估，尽早拔管；加强机械通气患儿的日常护理，抬高床头，重视口腔卫生，减少细菌定植；尽可能使用密闭式吸痰管，湿化罐定期消毒和更换蒸馏水，积水瓶应处于最低位；严格执行消毒隔离制度，加强医务人员手卫生依从性；此外还应加强危重患儿的营养支持，维持内环境稳定，合理使用糖皮质激素等[7，9-10]。

PICU医院感染的病原体主要为细菌，本次监测资料显示，细菌感染占所有医院感染的67.79%，其中脑膜脓毒黄杆菌、鲍曼不动杆菌和洋葱伯克霍尔德菌占医院感染病原体的前3位，且这3种细菌均监测到多重耐药和泛耐药菌株。脑膜脓毒黄杆菌对碳青霉烯类抗生素天然耐药，对头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦较敏感；鲍曼不动杆菌耐药菌株较多，对大多数抗生素均不敏感，对替加环素敏感，洋葱伯克霍尔德菌出现较多耐药菌株，对复方新诺明敏感，美罗培南、头孢哌酮舒巴坦、头孢他啶较敏感。耐药菌的出现与抗生素的不合理使用有重要关系，因此应加强抗菌药物管理，正确掌握抗菌药物使用原则；根据药敏结果合理选用抗菌药物，尽可能使用单一抗菌药物，控制用药时间，及时停药；一旦发现多重耐药菌感染患儿，应立即隔离，防止多重耐药菌扩散；长期使用联合抗菌药物治疗的患儿应定期进行病原学监测，防止耐药菌和二重感染发生[11]。

综上所述，PICU是医院感染的高危科室，也是医院感染预防控制的重点部门，通过目标性监测可掌握医院感染的特点和危险因素，及时发现存在的问题，制定相应的干预措施，有效降低医院感染发病率。

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[5]张海金, 程丽萍, 姜亚绒. PICU医院感染目标性监测分析[J]. 中国消毒学杂志, 2015, 32(8): 828-829.

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